Петерис Апинис рассказал Otkrito.lv о проблеме, которая все больше беспокоит латвийских врачей

Таких пациентов все больше

Распространенность мультиморбидности быстро растет. Последние эпидемиологические данные показывают, что мультиморбидность затрагивает более 50 % взрослых в возрасте 60+ во всем мире. Мультиморбидность негативно влияет на показатели здоровья, использование медицинских услуг и качество жизни, вызывая у пациента плохое функциональное состояние и повышенную слабость, а у государства — повышенные показатели смертности. 

Лечение таких пациентов является сложными, поскольку их потребности выходят за рамки одной болезни, поэтому необходимы интегрированные модели ухода. Однако система здравоохранения почти во всем мире, включая США и Латвию, по-прежнему фрагментирована, отдавая предпочтение лечению острых и отдельных заболеваний, а не скоординированному уходу. 

Я возьму на себя смелость разделить проблемы мультиморбидности на четыре группы вопросов:

• отношения между врачом и пациентом, где отсутствие коммуникации и непрерывности мешает оказанию помощи, адаптированной к потребностям пациентов. Пациентам необходима лучшая координация помощи, финансовая поддержка и более эмпатичная коммуникация;
• жизнь с мультиморбидностью, когда пациенты, общество, врачи и политики считают хронические заболевания неизбежной частью старения, поэтому все возлагают на самообслуживание. На общественном и государственном уровне это желание сделать вид, что проблем полиморбидности и полипрагмазии не существует или что они относительно незначительны;
• неравенство и финансовое бремя. Пожилые, больные, проживающие в отдаленных районах и относительно бедные пациенты несут более высокие расходы из собственного кармана на покупку лекарств из-за неравенства, вызванного политикой;
• проблемы системы здравоохранения, вызванные неэффективной и хаотичной политикой в области первичной медицинской помощи пожилым пациентам и доступности специалистов. 

Из-за государственной политики закупок пациенты регулярно вынуждены менять названия лекарств, особенно дженериков. В разных больницах и у разных специалистов есть разные любимые бренды одного и того же лекарства. Иногда определенные названия лекарств внезапно исчезают, и лекарства приходится заменять на лекарства с другим названием. Пациенты неизбежно испытывают замешательство и беспокойство по поводу того, не повлияет ли смена названия лекарства на эффективность лечения.

Пять и более лекарств в день

Большинство мировых специалистов считают полипрагмазией полифармакотерапию с использованием 5 или более лекарств в день. Полипрагмазия является важной проблемой здравоохранения, которая существенно влияет на бремя болезней и расходы на здравоохранение. Хотя для лечения острых и хронических проблем со здоровьем обычно необходимо принимать несколько лекарств, полипрагмазия может нанести вред. 

Пациенты, принимающие полипрагмазию, имеют 50 % вероятность развития неблагоприятных лекарственных взаимодействий. Кроме того, полипрагмазия является причиной почти 30 % всех случаев госпитализации. Полипрагмазия связана со значительной финансовой нагрузкой на систему здравоохранения.

Прием многих лекарств может возникать в различных ситуациях, которые часто пересекаются. Факторы, связанные с пациентами, включают возраст, состояние здоровья, наличие нескольких заболеваний, хронические заболевания и проживание в учреждении длительного ухода. Самолечение также является способствующим фактором, когда пациенты добавляют лекарства и пищевые добавки к своему режиму лечения, не консультируясь с медицинским работником. К таким продуктам могут относиться витамины, растительные продукты, нетрадиционные лекарственные средства и (особенно) нестероидные обезболивающие препараты, которые увеличивают риск побочных эффектов.

Посещение нескольких врачей и аптек часто приводит к отсутствию скоординированного ухода, что может привести к взаимодействию лекарств или неучтенным противопоказаниям, увеличивая риск полипрагмазии. Аналогично, каскад лекарств возникает, когда используется одно лекарство, вызывающее побочные эффекты, но эти побочные эффекты неправильно интерпретируются как новое состояние, что приводит к выписке нового рецепта.

Риски растут

На мой взгляд, прямая реклама (пищевых добавок и других продуктов, похожих на лекарства) потребителям может в наибольшей степени вызвать полифармакотерапию. Пациенты часто видят рекламу или рекламный ролик и пытаются приобрести продукт, визуально похожий на этот лекарственный препарат, даже если это не лучший выбор. Добавлю, что эти продукты часто рекламируются вместе с изображениями популярных врачей (чаще всего профессора Андрея Эрглиса) и даже видеоматериалами, но эти врачи даже не информированы о создании таких рекламных материалов. ,

Полипрагмазия сама по себе не является плохой, и для некоторых пациентов с несколькими хроническими заболеваниями она может быть даже необходимой. Однако вероятность того, что лекарства не будут использоваться в соответствии с инструкциями, увеличивается пропорционально количеству выписанных лекарств. Кроме того, полипрагмазия увеличивает риск взаимодействия между лекарствами и между лекарствами и заболеваниями, а также риск побочных эффектов лекарств, когнитивных нарушений, падений, госпитализаций и ошибок при выписке лекарств.

Полипрагмазия также связана с когнитивными нарушениями у пожилых людей. Факторами, увеличивающими риск когнитивных нарушений, вызванных полипрагмазией, являются возраст, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, низкий социально-экономический статус и низкий уровень образования. Результаты одного очень интересного исследования показывают, что пациенты, принимающие полифармацию, почти в три раза чаще развивают когнитивные нарушения, даже с учетом других факторов.

Проблемы, связанные с лекарствами, в том числе неадекватная полипрагмазия, представляют собой огромную проблему для общественного здоровья. Всем, кто принимает рецептурные лекарства, безрецептурные лекарства, пищевые добавки и растительные препараты, подобные лекарствам, целесообразно проконсультироваться с фармацевтом. Фармацевты предоставляют услуги в среде, где выдаются лекарства. Фармацевты всегда несут ответственность за то, чтобы лекарства были подходящими для пациента и его состояния здоровья.

Мы употребляем лекарства слишком много или слишком мало?

И то, и другое. В глобальном масштабе лекарства употребляются как чрезмерно, так и недостаточно. Чрезмерное употребление лекарств является частой проблемой в развитых странах и касается нескольких групп лекарственных средств. 

Однако в глобальном масштабе антибиотики являются наиболее критической областью чрезмерного использования. Антибиотики часто назначаются для лечения вирусных инфекций, против которых они неэффективны. Чрезмерное использование приводит к антимикробной резистентности, которая представляет собой глобальную угрозу для здоровья общества, поскольку лекарства перестают действовать на опасные бактерии. Кроме того, антибиотики являются классическим примером, когда одновременно существуют две проблемы: чрезмерное использование, когда пациенты или родители (детей) настаивают на применении антибиотиков при вирусных инфекциях, против которых они не помогают; а также – недостаточное использование, когда часть пациентов, у которых диагностирована бактериальная инфекция и назначен курс антибиотиков, прерывают его преждевременно, как только симптомы уменьшаются. Это вид недостаточного использования, который позволяет более сильным бактериям выжить и развить резистентность. 

Второй глобальный способ чрезмерного использования лекарств — это чрезмерное использование психоактивных препаратов, особенно в Северной Америке и некоторых странах Западной Европы, где чрезмерно часто используются антидепрессанты, обезболивающие и успокаивающие средства. В богатых странах мира эти лекарства часто используются дольше, чем необходимо, или их использование не имеет веских оснований.

Третий вид чрезмерного использования лекарств я уже упомянул выше — это полипрагмазия у пожилых людей с мультиморбидностью. Пожилые люди часто принимают слишком много разных лекарств одновременно, и эти лекарства выписаны разными врачами. Это увеличивает риск опасных побочных эффектов и взаимодействия лекарств.

Причины чрезмерного употребления лекарств различны, и я не уверен, что фармацевтический маркетинг, которого повсеместно пытаются подчеркнуть, является основной причиной. Маркетинговая деятельность фармацевтических компаний может влиять как на врачей, так и на общество, но рекламой в основном угнетают не производители и дистрибьюторы фармацевтических препаратов, а различные мошенники, которые производят и распространяют продукты, похожие на лекарства — как натуральные, так и витаминные и минеральные комплексы, а также растительные продукты, которые на самом деле не имеют никакого медицинского обоснования и научной базы. 

В свою очередь, врачу часто проще выписать рецепт, чем тратить время на объяснение, почему лекарство не нужно или что лучше поможет изменение образа жизни.

Причин недостаточного использования лекарств также несколько, но недостаточное использование лекарств более распространено в странах с низким и средним уровнем дохода (миллионы людей не имеют доступа даже к самым простым и спасающим жизнь лекарствам, таким как препараты против ВИЧ, туберкулеза, малярии или основные антибиотики), а также в связи с лечением хронических заболеваний во всем мире. Даже в развитых странах пациенты с хроническими заболеваниями (сердечная недостаточность, диабет, астма) часто не принимают прописанные лекарства. Причины этого — неравенство, а также относительно высокая стоимость лекарств, которая является существенным препятствием для многих людей во всем мире.

Попытки Дональда Трампа снизить цены на лекарства

Большинство жителей мира следят за заявлениями Дональда Трампа о его отношении к войне между Россией и Украиной, поставкам оружия, таможенной войне с Китаем, дружбе с Аргентиной, визитах к королю Англии. Зря. Гораздо интереснее следить за активностью Трампа в сфере фармацевтики и здравоохранения. 

25 сентября 2025 года президент Дональд Трамп объявил о значительном расширении тарифов для защиты американских производителей. Новые тарифы включают 100% налог на брендовые лекарства, 25% налог на грузовые автомобили и 50% налог на кухонные шкафы, мебель для ванных комнат и мягкую мебель. Эти меры вступят в силу 1 октября 2025 года, еще больше усугубив торговую напряженность между США и их торговыми партнерами.

На самом деле хаотическое вмешательство в рынок лекарств началось с администрации Джо Байдена. Действия администрации Байдена ознаменовали существенное отклонение от прежней политики США, которая строго запрещала правительству вмешиваться в переговоры о ценах на лекарства. Хотя реформы Байдена затронули только определенные федеральные программы (Medicare), они имели потенциал в долгосрочной перспективе повлиять на цены на всем рынке лекарств США. Основной целью Джо Байдена было снижение стоимости рецептурных лекарств для потребителей и расширение доступа к лекарствам, но стратегия была направлена на ослабление власти фармацевтической отрасли и усиление роли государства в ценообразовании. Во время президентства Байдена программа Medicare (федеральная программа медицинского страхования для пожилых людей) получила полномочия напрямую вести переговоры с фармацевтическими компаниями об ограничении максимальных цен на дорогие рецептурные лекарства, о максимальном пределе расходов пациентов и системе штрафов.

Администрация Байдена стремилась ускорить появление на рынке более дешевых версий лекарств (дженериков), искала возможности потенциально прекратить патентную защиту тех лекарств, в разработке которых были использованы государственные (федеральные) средства, но которые являются чрезмерно дорогими. Кроме того, администрация Байдена боролась с тактикой фармацевтических компаний, называемой «эвергрининг» (evergreening) — внесение небольших, незначительных изменений в состав или формулу лекарств с целью получения новых патентов и, таким образом, продления своего монопольного периода.

Подход администрации Дональда Трампа в основном сосредоточен на стимулировании конкуренции, прозрачности цен и снижении административных барьеров с целью сокращения затрат. Во время администрации Трампа каждую неделю принимаются и пробуются на практике несколько неожиданных инициатив. Первой целью администрации Трампа было добиться того, чтобы потребители видели реальную цену лекарств и скидки. Была сделана попытка ввести правило, обязывающее фармацевтические компании указывать потребительскую цену лекарств во всех телевизионных рекламных роликах. Идея заключалась в том, чтобы оказать давление на компании с целью снижения цен, но это правило было заблокировано судами. Были введены правила, запрещающие аптекам заключать договоры, в которых им запрещалось информировать потребителей о возможности приобрести лекарства по более низкой цене, если это выгоднее.

Большая часть внимания Трампа уделяется администраторам льгот на лекарства, которых он критикует за то, что они оставляют себе часть скидок, предоставленных фармацевтическими компаниями, вместо того, чтобы передать их потребителям. Администрация Трампа также предпринимает различные попытки ускорить появление на рынке более дешевых дженериков. Были внесены изменения в документацию Управления по контролю за продуктами и лекарствами, чтобы ускорить процесс утверждения дженериков. 

Была сделана попытка упростить импорт определенных рецептурных лекарств из Канады, где цены обычно ниже, но эта инициатива не получила широкой поддержки. Во время администрации Трампа был подписан закон, запрещающий так называемые «неожиданные счета». Это были неожиданные, большие счета, которые пациенты получали за лечение вне страховой сети (например, в чрезвычайных ситуациях), и это помогло снизить общие медицинские расходы пациентов.

Деятельность администрации Трампа в целом направлена на использование рыночных сил и административных изменений для снижения цен на лекарства, в то время как администрация Байдена в большей степени полагалась на прямое вмешательство государства в переговоры о ценах.

Возможно, что министр здравоохранения и человеческих ресурсов Роберт Ф. Кеннеди-младший и его коллеги в процессе снижения стоимости лекарств не учитывают существенные фундаментальные проблемы — многие люди используют рецептурные лекарства для лечения заболеваний, не связанных с образом жизни, кроме того, цены на лекарства в США намного выше, чем в других странах. В последние недели высшие должностные лица в сфере здравоохранения выдвинули идею снизить стоимость рецептурных лекарств в США, а также добиться того, чтобы американцы употребляли меньше лекарств. 

Эксперты в области здравоохранения говорят, что, хотя цель разумна, такой подход возлагает слишком большую ответственность на пациентов и не учитывает основные проблемы, связанные с ценообразованием на лекарства. Как известно, лучший способ снизить цены на лекарства — это прекратить употреблять ненужные лекарства. Добавлю, что также следует употреблять меньше лекарств, поскольку они не нужны, если человек здоров.

Хронические заболевания были предметом особого внимания Роберта Кеннеди, поскольку министр планирует начать рекламную кампанию, призывающую американцев питаться более здоровой пищей и заниматься физической активностью, чтобы решить проблемы хронических заболеваний в стране. В свою очередь, стратегия Белого дома по снижению заболеваемости хроническими заболеваниями мне не понятна. В 2023 году примерно 3 из 4 взрослых в США страдали по крайней мере одним хроническим заболеванием. За последнее десятилетие особенно быстро выросла распространенность хронических заболеваний среди молодежи — с 52,5 % в 2013 году до 59,5 % в 2023 году. Хронические заболевания, такие как ожирение, сердечные заболевания и диабет, обходятся США в многие триллионы долларов в год на медицинское обслуживание и рецептурные лекарства.

Кеннеди подверг сомнению безопасность и эффективность антидепрессантов, указав, что отказаться от них может быть сложнее, чем отказаться от героина. Он также критиковал очень популярные лекарства от диабета и для похудения, говоря, например, что компании «надеются продать их американцам, потому что мы такие глупые и такие зависимые от лекарств». После этого администрация Трампа заявила, что не будет продвигать попытки администрации Байдена заставить Medicare покрывать расходы на лекарства для похудения.

Одним словом, наблюдать за активностью администрации Трампа в снижении цен на лекарства — столь же эффективное занятие, как верить его противоречивым заявлениям о войне России против Украины.