Петерис Апинис рассказал Otkrito.lv о серьезной проблеме, которая касается лечения детей
В своей статье для Otkrito.lv известный врач Петерис Апинис пишет о том, что в мире и в Латвии существует проблема недоступности лекарственных средств для детей. Причина в том, что исследования по применению медикаментов для детей в глобальном масштабе являются недостаточными.
Финансирование сократилось
Моя жизнь делится на две части – до 1991 года и после, и обе эти части примерно равны по количеству лет. Поэтому я обычно делаю сравнения за период примерно 35 лет, с момента обретения Латвией независимости. И за эти 35 лет выживаемость детей в мире и в Латвии значительно улучшилась. Правда, смертность новорожденных снижалась медленнее, чем смертность детей школьного возраста; в настоящее время смертность новорожденных составляет половину всех случаев смертности детей в возрасте до 5 лет.
Глобальное финансирование мер по охране здоровья детей, таких как вакцинация, здоровому питанию и поддержке питания, а также общему здравоохранению, пропорционально сократилось из-за пандемии Covid-19, глобального роста стоимости жизни и конкурирующих приоритетов в области гуманитарных чрезвычайных ситуаций, таких как война. И это несмотря на то, что всем политикам и организаторам здравоохранения во всем мире давно известно: инвестиции в обеспечение лучшего старта в жизнь для детей и в реализацию их полного потенциала развития имеют наибольшее значение для производительности и отдачи человеческого капитала на протяжении всей жизни и они имеют наибольшее значение для стран с самым низким уровнем доходов.
Первый Глобальный форум по клиническим исследованиям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был созван в ноябре 2023 года с целью разработки общего видения эффективной глобальной инфраструктуры клинических исследований. Была создана Рабочая группа по клиническим исследованиям в педиатрии, чтобы предоставить перспективы, выявить проблемы и предложить решения для укрепления экосистемы клинических исследований в педиатрии. Участники представляли различные дисциплины педиатрии, в том числе инфекционные заболевания, диетологию, неонатологию, фармакологию, онкологию, неврологию, общественное здравоохранение и политику. Рабочая группа, правда, была слишком широкой и склонной к дискуссиям, а не к результатам (субъективное мнение автора).
Другая физиология
Новорожденные, младенцы и подростки отличаются друг от друга и от взрослых различной физиологией, которая проявляется в темпах и траекториях роста и развития головного мозга, кишечника, периферической нервной системы, иммунной системы и других органов.
Поэтому причины, тяжесть и течение заболеваний в этих возрастных группах различаются. Заболевания (нарушения роста, недоедание и неблагоприятное развитие) в детском возрасте оказывают влияние на здоровье, условия жизни и благосостояние на протяжении всей жизни. Инвестиции в раннем детстве приносят очень выгодные изменения в здоровье, производительности и доходности человеческого капитала на протяжении всей жизни.
По мере расширения наших знаний мы обнаруживаем, как мало мы знаем. Сравнительно – в области физиологии, болезней, диагностики и лечения детей существуют существенные пробелы в знаниях по сравнению с медициной для взрослых; о эффективности и безопасности многих педиатрических вмешательств свидетельствует неспособность определить общие приоритеты и согласованность между правительствами, исследователями, сообществами и финансирующими организациями. Дети маргинализируются в клинических исследованиях. Проблемы включают несоответствующие приоритеты и финансирование, игнорирование рисков, плохое планирование, дисбаланс власти и недостаточную инфраструктуру.
Проблемы и вызовы в диагностике и лечении детей
На этот раз я не буду пытаться ответить на вопрос — что делать в пятницу вечером, если у ребенка болит зуб, или — почему ребенок с температурой 38 градусов должен сидеть в длинной очереди в приемном отделении, потому что родители просто не позвонили по телефону дежурному терапевту больницы. В Европе и Латвии есть более существенные проблемы в области медицины. Кажется, что самая важная из них – дети не включены (или очень редко включаются) в клинические исследования, связанные с эффективностью и безопасностью лекарств. Это означает, что многие лекарства, которые используются для лечения детей, не были достаточно изучены, и у нас нет полной информации о влиянии этих лекарств на организм ребенка.
Дети, особенно младенцы и грудные дети, отличаются от взрослых как физиологически, так и анатомически. Эти различия могут влиять на то, как они реагируют на лекарства и лечение.
Важно то, что детские болезни могут и обычно проявляются иначе, чем у взрослых, и это требует особого подхода к диагностике и лечению. Исследования течения детских заболеваний часто ограничены, что может привести к ошибочному диагнозу или неэффективным методам лечения. Иногда диагностические инструменты и методы, созданные для взрослых, не подходят для детей. Это может затруднить точный диагноз и выбор подходящего лечения. Дети могут испытывать трудности с доступом к качественной медицинской помощи, особенно в отдаленных районах или сельской местности, где ресурсы ограничены.
Должны работать вместе
Есть такое выражение – «ребенок – это не маленький взрослый», которое я помню со времен учебы, когда педиатрию мне преподавала харизматичная ассистентка кафедры педиатрии Даце Лапсиня, ныне академик Даце Гардовска, – и эта поговорка очень точно отражает различия между физиологией и медицинскими потребностями детей и взрослых. Это помогло мне понять, что в диагностике и лечении детей большую роль играют педиатры, а не семейные врачи (субъективное мнение автора). Педиатры прошли специальное обучение по уходу за детьми и обладают более глубокими знаниями о развитии детей, их заболеваниях и методах лечения. Они лучше понимают или на основе своего опыта и жизненной мудрости чувствуют, как растут и развиваются дети и как эти процессы влияют на их здоровье. Поэтому мне кажется, что именно педиатры должны быть специалистами, которые занимаются профилактикой у детей, в том числе вакцинацией, наблюдением за развитием и ранним выявлением заболеваний. Их образование и опыт позволяют им более эффективно определять факторы риска и рекомендовать профилактические меры.
В Латвии наиболее важную роль играет служба семейных врачей, которая является основной опорой латвийской медицины. Семейные врачи играют важную роль в общем здравоохранении и могут предоставить основную информацию о здоровье детей. В идеале семейные врачи и педиатры должны работать вместе, чтобы обеспечить всесторонний уход за детьми. Семейные врачи часто могут быть первым контактным лицом и направлять детей к педиатру, если требуется помощь специалиста. И все же, независимо от того, диагностирует и лечит ребенка семейный врач или педиатр, важно, чтобы врачи понимали уникальные потребности детей. Это касается не столько медицинских знаний, сколько навыков общения с детьми и их родителями.
Все не так просто
Еще один аспект, который я хотел бы затронуть в данном случае, – это доступность лекарств для детей. Я хорошо понимаю, что каждая мама имеет право посещать платного педиатра, получать рецепты на лекарства, изготовленные в аптеке, ходить в Saules aptieku или Kamēlijas aptieku (самиe большиe и лучше всего оборудованныe аптеки и находятся в 50 метрах от Министерства здравоохранения в той или иной стороне) и получить точно рассчитанную дозу лекарства, предназначенную только для своего ребенка. В реальности все это не так просто.
Дозы лекарств для детей часто рассчитываются с учетом веса ребенка в килограммах или площади поверхности в квадратных метрах, а не с использованием доз для взрослых. Обычно используются формулы, основанные на весе ребенка, чтобы определить, какое количество лекарства безопасно для ребенка дошкольного или младшего школьного возраста. Самый простой метод — использовать принцип, согласно которому доза лекарства для взрослых (X мг) делится на вес взрослого человека 70 кг (как я уже сказал, лекарства исследовались на взрослых весом 60–80 кг, поэтому выберем среднее значение), а затем умножается на вес ребенка. Например, если взрослый получает 100 мг лекарства для применения на свои 70 кг, то для ребенка, весящего 30 кг, доза будет 100 (мг): 70 (кг) x 30 (кг) = 42,86 мг. Итак, с рецептом, в котором выписано 42,86 мг, мама может смело отправляться в хорошо снабженную аптеку, где готовят лекарства.
Чаще всего врачи используют различные инструкции и стандарты, которые определяют, что дети должны получать определенный процент от дозы для взрослых, с учетом их возраста и веса.
Всемирный диссонанс
Глобальная проблема – не хватает исследований, которые доказали бы эффективность лекарств для лечения детей. Я бы назвал это когнитивным диссонансом – между глобально провозглашенной важностью детей для общего будущего и фактическим вниманием, а именно инвестициями и приоритетами, уделяемыми исследованиям лекарств для детей.
Из всех исследований, зарегистрированных на Международной платформе регистрации клинических исследований с 2000 по 2023 год, только 10% включали детей.
Из тех исследований, которые были посвящены исключительно педиатрии, только 9 % были проведены в странах с низким и средним уровнем дохода, а только 1 % — в странах с низким уровнем дохода, и лишь некоторые были направлены на период с самой высокой смертностью — период новорожденности и младенчества. Эти статистические данные указывают на резкое несоответствие между бременем болезней и исследовательской деятельностью. Поэтому мы по-прежнему сталкиваемся с существенными пробелами в знаниях об эффективности и безопасности часто используемых методов лечения, таких как антибиотики, жидкости, питательные продукты, кислород и вакцины (автор не оспаривает безопасность и эффективность вакцин, но считает, что исследования в этой области следует активизировать). Недостаточное питание является основной причиной половины случаев детской смертности в мире, но нет достаточных доказательств патофизиологических механизмов профилактики и лечения этих детей.
На глобальном уровне можно предпринять ряд шагов для улучшения лечения детей и доступности лекарственных средств. Всемирной организации здравоохранения — для отслеживания прогресса необходимы цели и показатели, а также финансирование и, безусловно, ежегодная отчетность о проделанной работе в качестве конкретной ответственности. Необходимы регулярные отчеты об исследованиях с участием детей в рамках всех зарегистрированных исследований, проводимых международными и региональными организациями. Необходимы отчеты о части зарегистрированных и опубликованных педиатрических исследований, которые соответствуют критериям готовности системы, включая конкретную оценку потенциала клинических испытаний в области детской медицины, проводимых международными и региональными организациями. Кроме того, приоритеты в области исследований в области детского здоровья должны быть согласованы с более широким кругом заинтересованных сторон (например, национальными правительствами, ВОЗ и ЮНИСЕФ, а также региональными структурами). Этические и практические стандарты клинических испытаний в педиатрии должны быть изложены в учебных материалах по надлежащей клинической практике и этике исследований в области детского здоровья, которые утверждаются и используются во всем мире (ВОЗ, национальные исследовательские учреждения или национальные комиссии по этике).
В некоторой степени это относится и к Латвии. Следует представлять регулярные отчеты (на латышском языке!) о таких исследованиях в Латвии, о государственном софинансировании и проводимых исследованиях в связи с государственными приоритетами. Было бы хорошо видеть годовой отчет об общем финансировании исследований в области педиатрии, и они должны быть адаптированы к государственным и региональным приоритетам в области исследований. На мой взгляд, в настоящее время нет финансирования для определения приоритетов в области исследований в области детского здоровья, а у финансирующих организаций нет четко определенных критериев качества.
Такие разные приоритеты
Почему исследования в области детской медицины так мало представлены (как я уже упомянул, 10% от всех исследований)? На мой взгляд, эта тенденция отражает мнение финансирующих организаций, регулирующих органов, фармацевтических компаний и исследователей (что является неправильным и несправедливым) — например, неприятие чрезмерного риска, краткосрочное восприятие ценности детей в обществе и неспособность признать значение детства для здоровой жизни.
Отсутствие эффективных и целесообразных регуляторных механизмов создает риск для клинических врачей, которые в отсутствие четких инструкций и политики часто вынуждены проводить внеклинические вмешательства за пределами контролируемой среды клинических испытаний.
В настоящее время различные заинтересованные стороны по всему миру по-разному определяют приоритеты в области педиатрических исследований. Международные академические и политические группы обычно используют «Инициативу по исследованиям в области здоровья и питания детей». Это явно недостаточно по сравнению с глобальными угрозами войны, изменением климата, антимикробной резистентностью и возможностями, которые открывают научные открытия, такие как омические технологии. Парадоксально, что правительства (не только правительство Латвии с полным непониманием общественного здоровья) с ограниченными ресурсами обычно имеют меньшее влияние, чем внешние доноры и исследователи, при разработке тем, стратегий или предложений по вмешательствам в области здоровья детей, которые разрабатываются или финансируются. В результате приоритеты стран и конкретные области компетенции исследователей приводятся в соответствие с приоритетами финансирующих организаций, а не наоборот.
Для улучшения доказательной базы и определения приоритетов исследований необходимы данные о бремени болезней, краткосрочных и долгосрочных результатах и наиболее затронутых группах населения.
Мир, Латвия, педиатры и родители уже давно ждут существенного улучшения качества педиатрических исследований; нам необходимо стратегически восстановить этический баланс между индивидуальными рисками, связанными с участием детей в исследованиях, и недостаточными педиатрическими исследованиями, чтобы оптимизировать медицинский уход. Дети — это наше общее будущее; если не будут предприняты срочные и осознанные радикальные изменения, отдельные люди и страны будут продолжать стагнировать в области лечения детей и не смогут реализовать свой потенциал в области общественного здравоохранения и экономики.
