Реклама закроется автоматически через 15 секунд
На портал
Карлис Трушинскис (Фото: Ройс Майзитис)

"Если хочется чипсов или колы...": большое интервью кардиолога о сердечной недостаточности

В Латвии
17 апреля 21:31 17 апреля 2022 года 21:31
  Anda Hailova | "100 Labi padomi Par veselību"
Сердечная недостаточность – это хроническое заболевание, с которым, если оно прогрессирует, человеку очень трудно справиться. Чем дольше мы живем, чем больше болезней у человека, тем выше риск сердечной недостаточности.

В Латвии сердечная недостаточность до 65 лет бывает у 1% людей, а после 75 лет - уже у 7%. В профилактике и лечении болезней сердца важны как забота со стороны пациента, так и со стороны государства, считает инвазивный кардиолог Латвийского кардиологического центра клинической университетской больницы имени Паула Страдиня, ассоциированный профессор Рижского университета Страдиня Карлис Трушинскис, и предлагает посвятить следующий год именно сердечной недостаточности.

Прежде всего хочу вас спросить о влиянии ограничений периода пандемии на здоровье людей с больным сердцем. Уже почти третий год, как наша жизнь поставлена на паузу, люди испытывают трудности с походом к врачам, плановые операции тоже отменяются.

Конечно, такая пауза, к сожалению, приведет к дальнейшим осложнениям в сердечных заболеваниях, и, возможно, это обойдется пациенту дороже как в плане здоровья, так и в денежном выражении, поскольку лечение запущенных заболеваний обходится дороже.

В то же время хочу сказать, что мы не прекратили давать телефонные консультации пациентам и семейным врачам, мы продолжили проводить операции по расширению сосудов пациентам с признаками сердечной болезни высокого риска и 24/7 обеспечиваем срочную и неотложную помощь.

Конечно, важно, чтобы у пациентов с высоким риском и во время пандемии были все необходимые лекарства и чтобы повышенное артериальное давление, холестерин, уровень сахара контролировались. Чтобы в ситуации, когда человек не хочет или не может добраться до врача, он по-прежнему оставался в безопасной зоне.

На здоровье сердца особенно в это время влияет психоэмоциональное состояние человека, например, из-за хронического или внезапного стресса у него может возникнуть синдром разбитого сердца, или кардиомиопатия Такоцубо. Тогда возникают признаки, подобные инфаркту миокарда, такие как жалобы на боли в грудной клетке, изменения в электрокардиограмме, но нет характерного для инфаркта повреждения сосудов. На самом деле там настоящее стрессовое повреждение сердечной мышцы!

Что касается медикаментов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний — в этом году Национальная служба здравоохранения включила в список компенсируемых медикаментов больше препаратов с тем же активным веществом. Это значит, что вместо одного препарата теперь несколько.

Однако по-прежнему пациенту не дали возможности доплатить, чтобы продолжать принимать те же компенсируемые лекарства. Хотя нередко разница действительно невелика. Что такое стабильная медикаментозная терапия – это когда человек продолжает лечение теми же лекарствами и неизменно контролирует свои факторы риска. Мы сейчас удивляемся и анализируем смертность от Covid-19, но соучастие в приеме лекарств и контроль факторов риска напрямую с этим связаны.

Например, если человек принимает препараты для разжижения крови старого поколения, он должен проверять анализы крови каждые две недели, но скажите — как легко это можно сделать в условиях пандемии?! При этом есть современные препараты, при употреблении которых пациенту не нужно контролировать анализы крови. Считаю, что министерство должно уделить больше внимания вопросу стабильного медикаментозного лечения. Тот сигнал, который подают общества врачей и пациентов, можно было бы более серьезно проанализировать. Решение проблемы находится в нескольких шагах.

Каковы самые частые сердечно-сосудистые заболевания в Латвии? В Евросоюзе такие же?

Чаще всего встречается атеросклероз сердца и артерий. Вместе с тем, как у нас, так и в Евросоюзе в целом самая частая причина смерти - сердечно-сосудистые заболевания, особое место по-прежнему занимает инфаркт миокарда. Частота инфарктов миокарда у нас снижается, но тем не менее мы все еще против этого боремся. Обязательно нужно назвать сердечную недостаточность, которая может быть как следствие инфаркта миокарда. Я бы упомянул также повышенное артериальное давление и аритмии. И хотя в лечении аритмий у нас есть разные решения, от лекарств до имплантируемых устройств, в том числе метод прижигания, очереди на получение помощи арифмолога слишком длинные.

Но, в отличие, например, от стран Средиземноморья, у нас гораздо выше риск сердечных заболеваний. В Латвии почти каждого человека уже с 40-45 лет следует рассматривать как находящегося в зоне риска.

Если человек, живущий на одном из греческих островов, посчитает свои факторы риска, он подумает: хм, для меня этот риск низкий. Но в Латвии можете их даже не считать - лучше обратить внимание на привычки и посчитать, сколько из них полезных. В связи с этим у наших людей задача сложнее.

Мы должны обращать внимание не только на факторы риска – курение, тортики, лежание на диване, – но и идти дальше. Нужно начать перечислять все полезные привычки, такие как ходьба, контроль кровяного давления, холестерина, правильное питание, контроль физической активности и веса тела.

В последнее время в политике ЕС гораздо чаще подчеркивают сердечную недостаточность, почему так? Как бы вы прокомментировали статистические данные, согласно которым около 15 миллионов (2%) жителей Европы уживаются с сердечной недостаточностью и к 2030 году ее случаи увеличатся примерно на 25%?

Изучая развитие болезней, можно прогнозировать, какие болезни будут преобладать лет через 10-20 и более. И что мы знаем? Что будет больше людей с избыточным весом, сахарным диабетом, аритмиями и тоже с сердечной недостаточностью. Потому что сердечная недостаточность - это следствие болезней, от которых страдает человек.

С ростом средней продолжительности человеческой жизни появляется очень важный аспект - прожитые в здравии годы жизни. А у нас их всего 55-56 лет. Например, при сердечной недостаточности у пациента есть одышка, поначалу неспособность преодолеть большие нагрузки, усталость, позже они уже не справляются с меньшими нагрузками – так считайте сами, насколько работоспособен этот человек.

Надо сказать, что прогноз сердечной недостаточности по сравнению с рядом онкологических заболеваний хуже, так как в онкологии во многих случаях возможна целевая терапия, а иногда рак можно даже вылечить, но вылечить сердечную недостаточность очень часто нельзя.

Конечно, и в онкологии, и в кардиологии важна работа команды. В онкологии ее проводит команда химиотерапевтов, онкохирургов и радиологов; в кардиологии в лечении сердечной недостаточности также должны участвовать различные специалисты. Сходство и в том, что в обеих этих сферах важны регистры и дневные стационары, или кабинеты, где пациент без преград может попасть на обследованные визиты и лечение. Но главное – и онкологические заболевания, и кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые) заболевания должны быть приоритетными в здравоохранении сферами, где должна быть оказана господдержка.

Потому что смерть прямо здесь! Обе эти группы болезней лежат в основе неестественной человеческой смерти и что может быть более важной задачей в традиционной медицине, как бороться с ней?

Почему в группу риска сердечной недостаточности попадет человек после перенесенного инфаркта миокарда? Кто еще, возможно, присоединится к этой группе риска?

Так происходит, поскольку при инфаркте миокарда страдает сердечная мышца, которая фактически является насосом крови в нашем организме. Если какая-то часть мышцы погибает, сердце слабеет, и это повод для развития сердечной недостаточности. Здоровое сердце нормально выбрасывает 50-70% крови из своего объема; при наличии недостаточности этот объем уменьшается. Бывают и ситуации, когда выбрасывание крови сохранено, но нарушено расслабление сердечной мышцы и наполнение полостей кровью происходит медленнее и неполно. Это тоже важная причина сердечной недостаточности.

В группу риска сердечной недостаточности попадет также человек с гипертензией, или повышенным давлением, пораженными атеросклерозом артериями, с заболеваниями сердечных клапанов, аритмиями. Про пациентов с сахарным диабетом я хотел бы сказать, что почти каждый из них входит в группу риска сердечной недостаточности. И, конечно, ожирение. Может показаться, что ожирение сердца - это такой бытовой жаргон, но в исследованиях ядерного магнитного резонанса действительно видно, что вокруг сердца может быть больше жировой ткани, выделяющей биологически активные вещества, которые способствуют атеросклерозу и воспалению.

Так хочется сразу присоединиться к приверженцам здорового образа жизни, наладить свои пищевые привычки и подумать и о последствиях пандемического времени – лишних килограммах. Однако не все готовы что-то изменить, например бросить курить, хотя доктор рассказывал, что это вредит их сердечно-сосудистому здоровью.

К сожалению, если пациент не хочет участвовать в улучшении своего здоровья, врач в одиночку мало что может сделать. Врач не чувствует себя способным помочь, нужно прилагать общие усилия. Например, пациент с сахарным диабетом второго типа с избыточным весом – если он избавляется от этого лишнего бремени, контроль над диабетом тоже может существенно улучшить. Если есть стадия предиабета – даже избежать или отдалить диабет. К сожалению, часть людей, которые пока еще находятся в стадии предиабета, не пугает даже то, что позже, если они сами ничего не изменят, при лечении диабета уже придется принимать препараты или даже инсулин.

Мы обследовали пациентов с предиабетом в Латвийском центре кардиологии. Их вес часто составлял около 130-140 килограммов, и всем выдавались рекомендации, что они должны сделать для здоровья. Два года спустя обследование повторили, и оно показало, что никто ничего не поменял и вес остался прежним.

Я всегда рассказываю своим пациентам, что никакие лекарства, никакие операции без изменений в образе жизни ничем не помогут или в какой-то момент себя исчерпают. И тогда тоже может наступить момент, когда придется сказать: мне уже нечем вам помочь.

В моем распоряжении, кстати, есть еще один аргумент, как я мотивирую пациента в сторону положительных изменений. В других странах мира в университетских больницах не так уж демократично устроен порядок, что пациент может выбрать врача, к которому он хочет попасть. Там так - кого тебе назначат, тот и лечит. В Страдиня позволяем выбирать. Тогда, если ко мне приходит пациент, который весит около 160 килограммов, но при этом продолжает оставаться курильщиком, а мы уже боролись с его артериями, но он хочет продолжить лечение у меня, говорю: либо делаем это вместе и обращаемся к вашему здоровью комплексно, либо будем обслуживать в обычном порядке в общей очереди. Обычно срабатывает!

Как вы сами заботитесь о своем сердечно-сосудистом здоровье? Остается ли на это время, ведь вы работаете в больнице, обучаете будущих медиков и возглавляете Латвийское общество гипертензии и атеросклероза?

О себе – я не маньяк здорового образа жизни, и те, кто меня знает, помнят, что я люблю отмечать праздники и люблю вечеринки. Но в повседневной жизни есть принципы, которых я придерживаюсь. Например, ем довольно правильно, за очень редкими исключениями. Мне повезло, что мне не нравятся булочки или подобные изделия, или так называемые пустые блюда. Знаю много рецептов, по которым можно быстро приготовить здоровую еду: сделать брокколи на пару, испечь в духовке рыбу или мясо, нарезать зеленый салат. Главное, чтобы не пришлось тратить много времени на приготовление, а сложить все на противень и в духовку. При этом обычно ем только если голоден, так что 14-16-часовая пауза между приемами пищи уже какое-то время получается довольно часто.

Чему я учу своих пациентов о питании? Рассказываю: если вам хочется заехать в фастфуд-ресторан, чтобы купить там какой-нибудь гамбургер или жареную в масле картошку, или хочется чипсов или колы, ну, выпейте на праздник эту колу или съешьте чипсы, если вам так хочется, но не включайте ничего из перечисленного в свой ежедневный рацион.

Нельзя постоянно превращать будни в хронический праздник. Ведь, несомненно, неправильное питание также оказывает вредное воздействие на организм.

Что еще я делаю? Я забочусь о своем артериальном давлении, уровне холестерина, контролирую пульс. Не трудно же, проснувшись утром, положить три пальца на запястье и посчитать пульс. Если человек хорошо спал, пульс должен быть ритмичным и пульсировать примерно с такой скоростью, как секундная стрелка.

В плане физической активности каждые два-три года требуется заменить среду, но в любом случае это будет сочетание кардио и силовых упражнений. И да, кайтсерфинг после многолетнего терпеливого труда стал увлекательным развлечением.

С удовольствием посещаю культурные мероприятия, иногда в театр получается сходить даже два раза в неделю. Это очень помогает отключить сознание после тяжелого и долгого рабочего дня, который, возможно, даже не прошел так успешно, как хотелось бы. На мой взгляд, для здоровья сердца психоэмоциональный баланс не менее важен, чем другие факторы, которые я здесь уже перечислил.

Расскажите подробнее о сердечной недостаточности. Как это хроническое заболевание делится по степеням тяжести?

При характеристике сердечной недостаточности принято использовать простую классификацию Нью-йоркской ассоциации сердца, где эта болезнь делится на четыре степени. Первая – если характерные для недостаточности симптомы – одышка, усталость, перебои сердца – случаются только при больших нагрузках, вторая – если они появляются при ежедневных нагрузках, третья – при меньших, чем ежедневные нагрузки, а четвертая – если в состоянии покоя уже есть одышка и другие симптомы.

Например, у человека, который каждый день ходит пешком в гараж и испытывает одышку, будет сердечная недостаточность второй степени, третьей – если при спуске по лестнице ему не хватает дыхания, а о четвертой будет свидетельствовать то, что человек в ночное время вынужден некоторое время сидеть, так как в положении лежа не может толком дышать.

Важно знать, что одышка может быть и от заболеваний легких. Чтобы понять, есть у человека сердечная недостаточность или нет, можно использовать совсем простой тест с изголовьем кровати – может ли человек спать точно горизонтально или же его голова должна располагаться чуть выше, либо вообще нужно сидеть. Ведь при сердечной недостаточности с накоплением жидкости в тканях организма человек не может спать горизонтально. Ну и, конечно, как всегда в медицине – болезни сердца и легких могут комбинироваться.

Отек в области лодыжек - тоже хороший показатель, по которому можно судить, не накапливается ли в организме жидкость. Отек может появляться по вечерам.

Советую людям самим научиться проверять отеки. Это можно сделать, достаточно плотно нажимая несколькими пальцами на лодыжку и удерживая 10-12 секунд. И даже если после снятия пальцев не видно никаких ямочек, желательно поводить пальцем, можно ли что-то нащупать. В моей практике были случаи, когда пациент приходил, уверенный, что у него и отека-то нет, а при более внимательной проверке мы его все-таки находили.

Как вы оцениваете то, что семейные врачи, которые первыми могли бы заметить сердечную недостаточность, прослушивая сердце, легкие, больше полагаются на анализы и обследования. Люди на это жалуются.

Это проблема не только семейных врачей. Врачи действительно имеют тенденцию все меньше прикасаться к пациентам. Хотя при прослушивании пациента со стетоскопом (аускультация) довольно многое можно узнать.

У меня есть свой метод борьбы с этой проблемой. Прежде чем проводить зондирование сосудов сердца, мы общаемся с пациентом и обязательно слушаем его сердце, легкие, смотрим анализы крови. Зондирование сосудов сердца обычно проводим вместе с более молодым коллегой, мы договорились, что нельзя проводить пациенту зондирование, если не послушали его сердце. Были случаи, когда мы сразу начинали операцию, и я спрашивал коллегу, слушал ли он сердце пациента. Он отвечает, что нет. Тогда приходилось сдирать его стерильный халат, который он уже надел, и начинать с аускультации. 

Вот это жестоко! Но, видимо, это урок на всю жизнь.

Да, обычно достаточно одного раза.

Хочу подчеркнуть — какими бы хорошими ни были методы обследования, возможности отправить на анализы и провести визуализацию кровеносных сосудов, к пациенту нужно прислушаться и выслушать его, потому что во время аускультации можно обнаружить и шум в сердце, и шум в легких. От этого простого обследования уходить нельзя, потому что это способ раньше выявить какие-то проблемы и более целенаправленно отправлять на обследования. То же самое про распухшие лодыжки – если у пациента такие жалобы, врач должен дотронуться до его лодыжек.

Какие из обследований лучше всего помогают выявить сердечную недостаточность?

Говоря о диагностике сердечной недостаточности – когда мы узнали от пациента о нехватке дыхания, ощущении усталости и сердцебиении, когда послушали его сердце и легкие, из дополнительных обследований есть два важнейших. Ему необходима эхокардиография, или УЗИ сердца и анализ крови для определения кардиологических маркеров, или натрийуретических пептидов.

А как же рентген легких, показывающий, что сердце увеличено, что происходит при сердечной недостаточности?

Рентген грудной клетки помогает выявить грубые изменения, такие как выраженное увеличение сердца или накопление жидкости в легких. Однако реально рентген не будет тем обследованием, которым мы сможем подтвердить или исключить сердечную недостаточность. Этому служит упомянутая мною ранее эхокардиография и анализ обоих натрийуретических пептидов.

Надо знать, что, к сожалению, анализ кардиологических маркеров не компенсирован государством, пациент должен платить за это из своего кармана. И это проблема, как и длинные очереди на эхокардиографию.

Какую роль в лечении сердечной недостаточности играют лекарства? Следует ли принимать лекарства непрерывно, как это делаем при повышенном артериальном давлении и уровне сахара в крови?

Препараты нужно принимать по двум причинам. Первый – чтобы пациент с сердечной недостаточностью дольше прожил и чтобы этого сердца на длительное время хватило; второй – вопрос самочувствия, например, чтобы стало легче дышать.

С помощью принимаемых лекарств, правда, не всегда предназначенные для более длительной продолжительности жизни улучшат и самочувствие, скорее наоборот. Например, при тяжелой сердечной недостаточности артериальное давление у пациента в лучшем случае нормальное, но чаще оно низкое. И большинство препаратов снижают давление, хотя мы и стараемся давать пациенту их медленно, в маленькой дозе, пытаясь повысить дозу каждые две недели. Но может не повезти, потому что пациент приходит и говорит, что давление у него слишком низкое, и приходится отступать назад — снова снижать дозу. Лечение пациента с сердечной недостаточностью - это действительно непростой путь. Правда, в ассортименте доступных сейчас препаратов есть и новые лекарства, которые не влияют на артериальное давление.

Что касается препаратов, есть специальный показатель, который, на мой взгляд, сейчас используют практически во всех исследованиях сердечной недостаточности, и речь идет о частоте госпитализации пациентов. То есть изучается, снижает ли потребность человека в больнице конкретный препарат, применяемый при лечении сердечной недостаточности. Или, употребляя их, человек хорошо может лечиться дома. Но, конечно, нужна и амбулаторная служба, чтобы человек мог прийти на консультацию, а не дожидаться отеков, одышки, а потом ехать в больницу.

Вы, наверное, сейчас говорите о кабинетах сердечной недостаточности.

Да, таких у нас сейчас нет, но об их создании думают.
Почему еще госпитализации включают в исследование сердечной недостаточности? Ведь уход за пациентами с сердечной недостаточностью в стационаре очень дорогой и эти затраты, если можно так выразиться, съедают большую часть бюджета на кардиоваскулярное обслуживание.
По статистическим данным, человек, у которого диагностирована сердечная недостаточность, попадает в больницу раз в год или еще чаще.

Понимаю, что к сердечной недостаточности нужно относиться как к очень серьезной проблеме со здоровьем.

Это действительно серьезная проблема. Например, если к пациенту с инфарктом миокарда вовремя вызвать скорую медицинскую помощь, если в стационаре вовремя устранить сужение сосудов, сегодня такая проблема может остаться даже без последствий. А также своевременное устранение повреждения сердечной артерии позволяет пациенту избежать инвалидности.

При сердечной недостаточности это по-другому. Я бы даже сказал, что на конечных стадиях она конкурирует с завершающим этапом неизлечимого рака и смертью пациента, который задохнулся от Covid-19.
Почему я сравниваю сердечную недостаточность с такими тяжелыми заболеваниями? Потому что у нас не так много оружия, чтобы бороться с недостаточностью, когда она прогрессирует, и человек без одышки даже свою кровать не может заправить. Когда он уже вынужден бороться за вдох и нужен кислород, которым можно дышать. Чем больше прогрессирует сердечная недостаточность, тем хуже накачивает кровь сердечная мышца, и в легких возникает застой крови.

В норме все функции сердца хорошо работают – и при сжатии, когда оно выталкивает кровь, и при расслаблении, а потом берет кровь из предсердий. Но при сердечной недостаточности может быть так, что есть не только слабая функция сокращения, но и расслабление и прием крови происходят не столько, сколько нужно. И это одинаково тяжелая проблема, потому что в обоих случаях возникает застой в легких, и это причина одышки.

Если человек, который раньше жил с высоким артериальным давлением, сейчас лекарствами его хорошо контролирует, исчезнет ли у него и риск сердечной недостаточности?

Это интересный вопрос. Повышенное давление, можно сказать, имеет свое поражение целевых органов. Сердцу в этом случае труднее работать, и, подобно тому как в фитнесе поднимаются гантели, стенки сердечной мышцы сгущаются. Если хорошенько лечить и контролировать артериальное давление, то эта ситуация обратима. С началом лечения давления и утолщение сердца, возможно, станет меньше. Если проблема запущена настолько, что сердце уже не может хорошо расслабиться или легко сократиться, болезнь будет труднее лечить.

Контролировать артериальное давление необходимо очень своевременно, не допуская, чтобы систолическое или верхнее давление составляло 140 миллиметров или более, а диастолическое, или нижнее, — 90 миллиметров или более ртутного столбика, измеряя давление в кабинете врача. При домашнем измерении давление не должно быть выше 135/85 мм.рт.ст. Выше этих цифр артериальное давление по европейским нормам лечения гипертензии считается повышенным.

Про пульс вы упомянули, что он должен быть около 60-70 ударов в минуту, что особенно важно для человека с сердечной недостаточностью. Но что делать, если в повседневной жизни он около 80-90?

Пульс имеет значение как при гипертензии, так и при сердечной недостаточности. Ускоренный пульс сигнализирует о возбуждении, выраженном симпатической нервной системой человека. Что я буду делать, если ко мне придет пациент, у которого в состоянии покоя артериальное давление 145/90 мм.рт.ст. и пульс 90? Я не буду пытаться лечить только артериальное давление, потому что на самом деле было бы разумнее обратиться к пульсу, выписывая препарат из группы бета-блокаторов. Таким образом успокоится – понизится – и человеческое кровяное давление.

Но в случае сердечной недостаточности уже есть другая история. Тогда сердце, не способное полноценно сжиматься, начинает биться быстрее, чтобы все-таки как-то выполнить свою работу. И этого нельзя допустить, иначе при длительной работе в ускоренном темпе сердце изнашивается. Учащенное сердцебиение допускается кратковременно, например, во время болезни. После того, как человек уже начинает чувствовать себя лучше и выздоравливает, сердечный ритм тоже нормализуется.

Тяжелые сердечные недостаточности лечат современными кардиостимуляторами, такими как устройство ресинхронизации сердца или имплантируемый сердечный дефибриллятор. Но их использование означает лишь пару подаренных лет жизни?

Нет, речь идет не только о нескольких подаренных человеку годах жизни. Эти устройства помогают существенно продлить жизнедеятельность пациента, а также улучшить функциональное состояние человека, толерантность нагрузки, то есть то, как у него идут дела с физической нагрузкой. Они защищают от опасных для жизни нарушений сердечного ритма, предотвращают синхронное сокращение частей сердца, как это иногда бывает при сердечной недостаточности.

И в заключение – за последние шесть лет в международном масштабе проблемам сердечной недостаточности уделяют особое внимание, не только самой болезни, но и определенной мешающей политической инерции, чтобы с этим заболеванием эффективнее бороться. В Латвии все так же или, может быть, даже печальнее?

Во время нашего разговора уже прозвучало, какие проблемы есть в диагностике сердечной недостаточности: то, что анализы кардиологических маркеров не компенсированы, также есть препараты, которые не компенсируются при этом диагнозе. Мы также говорили об амбулаторном уходе и о том, что пациенту, который однажды с сердечной недостаточностью попал в больницу, следует помогать, консультируя его амбулаторно. Речь идет не об одном, а о целом наборе мер.

Моим предложением было бы объявить 2023 год годом сердечной недостаточности, но одни кардиологи этого сделать не могут, поэтому надеюсь, что нас услышат Минздрав и Национальная служба здравоохранения. Это потребует много времени, энергии и вовлечения многих сил.

Было бы очень ценно уже в этом году провести предварительные работы таким образом, чтобы в 2023 году поднять вопрос сердечной недостаточности на следующий уровень. Чтобы сделать то, чего не хватает в лечении пациентов с сердечной недостаточностью в Латвии. Нам просто нужно идти за временем и теми новыми изменениями или возможностями, которые сегодня появились в уходе за пациентами с сердечной недостаточностью. Тот стандарт, который действовал 4-5 лет назад, уже не работает сегодня. Нужно прислушиваться к врачам.

Добавить комментарий