Быстрое развитие

За последнее столетие, и особенно за последние пятьдесят лет, медицинская наука развивалась несравненно быстрее, чем в любой другой период истории. Философские спекуляции уступили место экспериментам, поскольку медицина не только сумела идти в ногу с общим развитием науки, но и постепенно заняла лидирующие позиции в исследованиях — большинство современных открытий связано с медицинскими науками.

Большинство лауреатов Нобелевской премии по физике, химии и даже экономике получают награды за прямые и косвенные исследования в области медицины.

Медицина за время моей жизни может гордиться огромным количеством достижений, которые нельзя назвать иначе, как чудесными. Современная медицина характеризуется беспрецедентным развитием медицинских знаний, чему способствовали не только наука, но и стремительные темпы роста технологий. Создается впечатление, что в ближайшие десять лет количество и объем научных открытий будут расти. Такая перспектива увеличивает интеллектуальный вызов и профессиональное удовлетворение врачей.

Самое великое достижение

На мой взгляд (но я далеко не одинок в этом мнении), самым значимым из всех достижений медицинской науки является полное секвенирование генома человека. Оно обладает огромным потенциалом для профилактики, диагностики и лечения самых разнообразных заболеваний (за исключением травм); если этот потенциал будет полностью реализован, то возможности врачей по оказанию помощи пациентам неизмеримо расширятся.

Расширение медицинских знаний включает не только науку и технологии, но и накопление и документирование клинического опыта и знаний, что осуществляется самими врачами, и именно врачам отводится главная роль в преобразовании новых научных открытий в клинические преимущества при уходе за пациентами.

Если раньше в моем распоряжении было несколько ежемесячных журналов на русском языке, то сейчас — практически неограниченная информация в цифровых журналах и, более того, обработка этой информации и обзоры.

Не скрою, что я даже пробовал с помощью искусственного интеллекта переводить статьи с китайского языка; надо сказать – развитие мировой науки сегодня в значительной степени определяют азиатские страны.

Дорого, но эффективно

В Латвии состоялся тендер на закупку робототехники Da Vinci для нужд Восточной клинической университетcкой больницы и нужд клинической больницы имени Паула Страдиня, но нулевой результат — министр остановил его — Латвии не нужна современная хирургия.

Эта технология дорогая, но дает лучшие результаты в хирургии. Робототехника в хирургии используется в мире уже более 30 лет. Основоположником робототехники является американская компания Intuitive Surgical, более известная в мире как производитель роботов Da Vinci.

Современные хирурги по всему миру оперируют с помощью роботов Da Vinci пятого поколения, и в целом в мире было проведено более 2,5 миллионов операций с использованием технологии Da Vinci. В мире насчитывается более 10 тысяч роботов «Da Vinci», которые ежедневно активно задействованы. Прямо у нас по соседству – в Польше – очень активно работают с этими технологиями, и уже проведено более 23 тысяч операций. Роботы Da Vinci можно использовать в нескольких хирургических специальностях — урологии, гинекологии, общей хирургии, торакальной хирургии, оториноларингологии, и, что следует добавить, — очень успешно — в детской хирургии.

Во многих странах мира роботизированная хирургия стала стандартом в хирургии, например, в США почти все радикальные простатэктомии проводятся с использованием робота.

Основные преимущества хирургии с использованием робототехнологии Da Vinci заключаются в минимально инвазивном подходе – пациент после операции на простате готов вернуться домой на следующий день, а в случае гинекологической операции – в тот же день, когда была проведена операция.

Здесь начинаются экономические расчеты — экономится стоимость суток пребывания в больнице, но особенно — стоимость мест в отделении интенсивной терапии, поскольку большей части пациентов интенсивная терапия после операции вообще не требуется. Пациент быстрее восстанавливает трудоспособность, возвращается на работу и платит налоги. Все это можно рассчитать и сказать – робототехника может быть экономически очень выгодной и приносить пользу обществу. К тому же – операции с использованием робототехники очень точны, поскольку робот устраняет дрожь руки хирурга и контролирует движения инструментов. В медицинской научной литературе довольно убедительно доказано, что при операциях с использованием робототехники наблюдается меньше рецидивов, меньшая смертность, меньшее количество осложнений и меньшая кровопотеря во время операции. Здесь важно отметить, что робот во время операции не создает напряжения на брюшной стенке пациента, в результате чего боль после операции меньше или вообще отсутствует. С точки зрения мужчин это менее важно, но женщины отмечают, что косметический дефект после использования робототехники значительно меньше.

Главный приоритет

Врач сегодня должен уметь максимально использовать огромный потенциал технологий в уходе за пациентами. Это вызов, который врачи (Министерство здравоохранения этого не понимает) должны принять во имя благополучия пациентов, что является главным приоритетом профессиональной этики врача.

В свое время — в 1980 году, когда я на 5-м курсе Рижского медицинского института начал работать фельдшером в кардиологической бригаде cкорой пoмoщи, стандартное лечение инфаркта миокарда заключалось в применении очень сильных наркотических обезболивающих средств, три недели полного постельного режима и различные другие симптоматические меры.

В наши дни бригада скорой медицинской помощи уже начинает проводить тромболизис, а кардиологическая служба под руководством Андрея Эрглиса — цифровую ангиографию, ангиопластику, стентирование и операции по шунтированию, конечно – также медикаментозное лечение (ну ладно — лекарств много, они дорогие, комбинации сложные). Пребывание в больнице в большинстве случаев длится несколько дней, но уже в первый день пациент делает гимнастику, ходит и начинает реабилитацию. Пациент, несомненно, извлек пользу из современной медицинской помощи.

Я хорошо помню, как мы устанавливали первый аппарат для цифровой ангиографии в клинической университетской больнице имени Пауля Страдиня в 1996 году; по сравнению с ним нынешнее оборудование — это просто космос.

Почему расходы растут

Независимо от того, кто открывает рот или берется за перо, чтобы высказаться о здравоохранении и медицине, рано или поздно он говорит или пишет о деньгах. Денег на здравоохранение и медицину не хватает. Это означает, что ожидания врачей и пациентов пропорционально выросли. Государство, политики, чиновники, журналисты и пользователи социальных сетей оказывают давление на врачей в отношении доступности ресурсов, чтобы обеспечить пациентам наилучший возможный уход. Общество все больше беспокоится о расходах на здравоохранение. Они составляют значительную долю ВВП в большинстве развитых стран.

Возвращаясь к предвыборной публицистике и ажиотажу в социальных сетях – ищутся объяснения тенденции роста затрат. Экономисты в сфере здравоохранения и политические аналитики обычно указывают именно на технологический прогресс как на главную причину роста затрат, хотя в значительной степени в более развитых обществах рост расходов обусловлен увеличением средней продолжительности жизни и потребностями стареющего населения.

Ограничение расходов стало приоритетом в большинстве европейских стран, и основной упор делается на замедление распространения дорогостоящих технологий. Все политики и чиновники планируют это сделать, жестко ограничивая ресурсы, доступные для здравоохранения, в надежде, что качество ухода за пациентами сохранится или даже повысится.

Я никогда не видел, чтобы акцент на технологиях дополнялся соответствующей оценкой полученной выгоды. В большинстве случаев предпринимаются попытки измерить выгоду в виде качественно прожитых лет жизни, что, на мой взгляд, является приблизительной единицей измерения.

Нам, как врачам, никогда не следует позволять таким финансовым ограничениям подавлять и снижать наш интерес к технологическим достижениям и потенциальной пользе, которую они могут принести нашим пациентам. Латвии следует стремиться идти в ногу с новейшими мировыми достижениями в области лекарств и технологий.

Неприятные вопросы

В то же время мощные, эффективные и очень дорогие клинические инструменты, предлагаемые технологиями, в различных клинических ситуациях ставят врачей перед вызывающими стресс моральными и этическими дилеммами.

Самый сложный вопрос — распределение ресурсов, при котором из-за их ограниченности лечение может получить лишь часть пациентов, нуждающихся в конкретной новой, эффективной, но дорогой терапии. Часто врачам приходится решать, каких пациентов исключить из лечения, и это действительно неприятная задача. Этические проблемы возникают также в том случае, если тяжелобольным пациентам с очень плохим прогнозом, исчерпавшим все доступные виды лечения, разрешают лечиться с помощью не одобренной технологии, которая еще находится на стадии клинической оценки.

Вхождение генетики в клиническую медицину тоже создает ряд этических проблем. Генетическое тестирование на наследственные заболевания, которое в настоящее время касается только моногенных заболеваний, предоставляет очень деликатную генетическую информацию о пациенте, причем эта информация имеет серьезные последствия для родственников.

Перед тестированием пациентам необходимо объяснить, что положительные результаты теста могут повлиять на их трудоустройство, отношения с родственниками и даже на возможность найти спутника жизни, а также то, что их родственники захотят узнать, есть ли у них такой же ген заболевания. Если результат теста будет положительным, пациенту понадобится поддержка и помощь.

Вместо множества бессодержательных документов, созданных Министерством здравоохранения, следует разработать четкие руководящие принципы по обращению с генетической информацией, особенно с точки зрения защиты конфиденциальности и соблюдения автономии пациента.

Непредвиденные последствия

Растущая роль технологий в уходе за пациентами привела к непредвиденным последствиям. Зависимость от технологий затмила важность общения с пациентом у его постели и клинической оценки. Для последнего требуется много времени, чтобы собрать подробный анамнез и провести тщательный осмотр, чтобы установить контакт, проявить эмпатию и построить отношения с пациентом. Современный спешный клинический график противоречит такому идеалу.

Пациента перемещают от одного обследования к другому, семейный врач организует обследования; ожидаемая синергия между клиническим подходом и технологиями не сложилась. Нежелательным результатом является ухудшение отношений между врачом и пациентом или даже полное отсутствие каких-либо отношений между обеими сторонами.

В глазах министерства, администрации и СМИ роль врача деградирует до уровня автомеханика, который ремонтирует автомобиль. Больницами руководят люди, не имеющие ни малейшего представления о медицине и человеческой природе.

Такая ситуация порождает подозрения и ненависть, особенно если что-то идет не так и недовольные пациенты побуждаются искать помощи, выбирая путь судебного разбирательства. Царит мнение, что человек бессмертен, а умер только из-за ошибки врача. Порталы полны статей, порочащих медицину, еще шире врачей порочат в социальных сетях.

У пациентов теперь есть легкий доступ к самой разнообразной медицинской информации (в основном бессмысленной и неточной), а также к агрессивным, публично распространяемым письменным разъяснениям о своих юридических правах; это усилило растущую тенденцию обращаться в суд.

В свою очередь, у врача в таком случае возникает желание защитить себя от любой возможной юридической ответственности, что приводит к нецелевому использованию технологий, а также к растрате дорогостоящих ресурсов и даже нанесению вреда пациентам. Коммуникация, взаимодействие, компетентность и высокие стандарты профессиональной этики — единственный защитный барьер против этой тенденции и создаваемых ею проблем.

Действительно ли все так хорошо?

Конечно, читатель этой статьи не замедлит задать вопрос: действительно ли все так хорошо, нет ли у самого автора скептицизма и горьких размышлений о появлении на рынке огромного, обширного и неизвестного множества технологий и лекарственных средств. Часто критиковать полезнее, чем аплодировать, ведь без недовольства, без критики прогресс невозможен. Удовлетворенно хвалить свои достижения означает перестать развиваться (к сожалению, в латвийской медицине за последние три года наблюдается стагнация из-за слабого руководства).

Министру действительно не следует обижаться на указания на бездействие и бесполезную публичную суету вместо реальной работы. И на самом деле всему медицинскому сообществу не следует обижаться на констатацию того, что, несмотря на прогресс медицины, распространенность всех болезней не снижается; на самом деле распространенность некоторых болезней значительно растет. Современная тенденция в диагностике заключается в игнорировании доказательств, предоставляемых признаками и симптомами, и чрезмерной опоре на специальные обследования и визуальную диагностику. Таким образом, нам прямо говорят, что рентгеновские лучи, упростив диагностику, сделали клиницистов ленивыми. К сожалению, практикующие врачи готовы принимать доказательства визуальной диагностики и лабораторных исследований за чистую монету без соответствующего обсуждения. Врач XXI века чрезмерно склонен применять неподходящие биохимические исследования к клиническим потребностям. Открытие объявляется, и сразу же применяется в диагностических или лечебных целях, не принимая во внимание возможные ограничения или ошибки.

По моему мнению, биохимики и клиницисты недостаточно сотрудничают. Наблюдения, опыт и здравый смысл в клинической медицине важнее измерений с помощью точных приборов.

Но еще раз вернусь к предвыборным публикациям о здоровье и медицине. В этих статьях и коротких сочинениях вера в магическое и иррациональное усилилась, поскольку критическое мышление притупилось из-за множества новых чудес.

Даже не поймешь – порождают ли этот мистицизм статьи типа «британские ученые обнаружили» или крик «ре:чекиста» - «Ты что, науке не веришь?» - по поводу бессмысленного сидения дома и запрета на детский спорт.

Усердная и сознательная работа, точное наблюдение за пациентом, обоснованная логика, ум, свободный от одержимости и предрассудков, твердая вера в возможности медицины как искусства и науки — вот что подняло медицину до ее нынешнего величия – это те вещи, которые будут двигать ее вперед.

Верю, что по крайней мере некоторые из моих читателей смогли дочитать эту статью до конца. В заключение повторю для них слова Паулса Страдиньша: «Медицина — это ремесло, наука и искусство». Там ничего не сказано о деньгах, мистицизме и искусственном интеллекте.

Эпидемия будущего. Откуда может прийти болезнь Х, которая вызовет новую, более летальную пандемию