За что полагается наказание?

Ни один из авторов не знал истинной ситуации, поэтому искал заговор – когда об этом случае было подано заявление в полицию, когда в инспекцию, и получили ли виновные уже заслуженную смертную казнь или, по крайней мере, пожизненное заключение?

Это была ошибка медицинского работника. В данном конкретном случае ошибся не врач.

В Уголовном кодексе Латвии нет такого понятия, как «ошибка», но считается, что все медицинские неудачи являются невыполнением или небрежным выполнением профессиональных обязанностей медицинского работника, за что полагается наказание.

Это осталось у нас со времен Сталина, который не платил врачам («хороших врачей народ накормит, плохие пусть умрут») и считал, что каждый случай смерти является халатностью врача. Сталин организовал «дело врачей» и верил шарлатанам. Так, в Европе, в том числе в Литве и Эстонии, ошибки признаются и не криминализируются, но в бывшем СССР, включая Латвию, любая ошибка считается уголовным преступлением и подлежит наказанию.

И все же ошибки в медицине неизбежны. Американцы пишут, что 1 из 10 пациентов в больнице оказывается вред. Еще хуже – они пишут, что 2–4 % пациентов умирают от ошибок врачей или медицинского персонала, а в других статьях утверждают, что смертность от ошибок является четвертой причиной смерти после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, рака и заболеваний легких.

Нежелательный медицинский результат

Вернемся к событию в детской больнице. Такое введение лекарств с очень тяжелыми последствиями происходит с интенсивностью один случай на 40–50 миллионов жителей в год, то есть в Латвии раз в двадцать лет, а в крупных странах – каждый год. Я очень хорошо помню предыдущий случай в Латвии, когда в одном приморском городе ребенку ввели гипертонический раствор.

Правда, я до конца не верю этой статистике, которая указывает, что на каждый миллион жителей в одном случае лечится не тот пациент, а на другой миллион в ходе операции остается инструмент или тампон. В любом случае, количество открытых операций становится все меньше, а с помощью микроинвазивной хирургии или роботизированной хирургии оставить что-либо в брюшной полости практически невозможно.

Мировая тенденция – благодаря очень серьезному контролю качества такие случаи становятся все более редкими.

Еще одно замечание по поводу определения – в медицинской терминологии врачебная ошибка должна определяться как нежелательный медицинский результат. От такой медицинской ошибки или нежелательного результата страдают как пациент и его родственники, так и конкретный исполнитель манипуляции, и все отделение, и вся больница.

Ошибка как символ

Вопрос о смерти ребенка является глубоко философским и социологическим, чтобы проанализировать все аспекты, лежащие в его основе.

В природе народа, правительства и СМИ лежит обращать внимание на одну смерть, особенно если она связана с трагедией, в то время как многие другие смерти остаются незамеченными.

В Латвии каждый день умирают 68 человек, среди них – и дети. Конкретный случай связан с трагедией, вызывает сочувствие и эмоциональную реакцию. Человеческий разум ограничен в том, сколько страданий и смертей он может обработать. Большое количество смертей создает «эмоциональную дистанцию», которая устраняет сочувствие. Таким образом, получатель информации, предоставляемой СМИ, открыт для восприятия новостей об одном конкретном случае смерти, а не о тысячах погибших в результате землетрясения в чужой стране и даже в войне в Украине.

В свою очередь, освещение в СМИ позволяет одной конкретной медицинской ошибке стать символом, отражающим более широкие проблемы. СМИ играют важную роль, выделяя конкретные случаи, поскольку они легче передаются и эмоционально привлекательны. Описания драматических событий в СМИ привлекают аудиторию.

На самом деле есть две группы людей, которые зарабатывают на ошибках врачей или, в понимании латвийского законодательства, на невыполнении или небрежном выполнении профессиональных обязанностей медицинских работников, — это юристы и журналисты. Поэтому ошибки медицинских работников описываются как можно более ужасающе, формируя стереотипное мнение общества. Резонанс, вызванный смертью человека, – это сложное явление, которое включает в себя эмоциональные, социальные и культурные аспекты. Хотя каждая жизнь заканчивается смертью, реакция общества на это событие зависит от многих факторов, которые формируют восприятие и эмоциональную связь с событиями.

Издатели и владельцы порталов считают, что именно ошибки медиков привлекают наибольшее количество читателей и получают наибольшее количество «кликов» в Интернете. Каждый день в наших СМИ появляется какая-нибудь новость о той или иной смерти в больнице или в скорой помощи, но, прочитав эту историю, оказывается, что случай произошел в Шотландии или Австралии. В заголовке всегда отсутствует эта географическая справка, но смысл заголовка, что врач допустил ошибку и поэтому пациент умер, запечатлевается в памяти читателя как нечто страшное клеймо.

Теперь этот случай будет расследоваться Инспекцией здравоохранения и полицией. Однако это не означает, что расследование будет объективным и профессиональным, даже если Инспекцию здравоохранения будет представлять врач.

Врачи и их знания

У меня есть свое мнение о врачах и их знаниях: талант, знания, работоспособность, любовь к медицине и другие аспекты группируют врачей в течение жизни и расставляют каждого по своему месту. Самые талантливые и трудолюбивые попадают в педагогику и науку, руководят центрами и отделениями.

Мне кажется, что самые умные становятся анестезиологами и реаниматологами, но в моем случае это утверждение вызывает конфликт интересов.

Девушки с тонким чувством точности становятся офтальмологами и отоларингологами, а парни – нейрохирургами или микрохирургами. Уверенные в себе и смелые будущие медики выбирают онкологию, травматологию, хирургию, а девушки – гинекологию и неврологию. Есть врачи, которые особенно хорошо ладят с детьми и становятся педиатрами или детскими хирургами, а те, кто разбирается в компьютерах и искусственном интеллекте, – радиологами.

В каждом курсе есть несколько человек, которые задают преподавателям и однокурсникам провокационные вопросы по всем темам, а потом ты видишь, как они практикуют психиатрию или психотерапию. Те, кто обладает наибольшей эмпатией и любовью к людям, становятся семейными врачами. Но я никогда не видел никого, кто, проучившись десять лет, мечтал бы стать инспектором в Инспекции здравоохранения. Создается впечатление, что в инспекции не работают те, кто мог бы стать выдающимися врачами и быть среди вышеперечисленных. Кроме того, в инспекции работают люди без диплома врача, так что бакалавр медицинских наук инспектирует психиатра, а неудавшийся помощник врача – реаниматолога.

Здесь мы могли бы также развить мысль о том, является ли следователь юристом, наделенным такими же способностями и знаниями, как судья Верховного суда, профессор юридического факультета или присяжный адвокат. На этот раз мы не будем комментировать возможности и опыт следователей, расследующих медицинские ошибки.

Где это происходит

Число медицинских ошибок в мире сокращается, но объем и технологии в медицине развиваются настолько быстро, что появляется вероятность новых ошибок. В первой половине 20 века огромное количество ошибок было связано с переливанием крови, поэтому еще в моей молодости каждую группу крови как у пациента, так и в присланном флаконе с кровью проверяли и студент, и врач, и профессор, один за другим.

В прошлом веке широко описывались ошибки — ампутировали не ту ногу, удалили желчный пузырь не тому пациенту.

Мне кажется, что наиболее частыми ошибками или нежелательными событиями в медицине являются инфекция после катетеризации мочевого пузыря, инфекция раны после процедуры или рецидивирующая грыжа.

Есть предотвратимые нежелательные события и неизбежные медицинские события. Есть индивидуальные ошибки и ошибки в системе – системные ошибки. Если у нас нет анализа ошибок, мы не можем их идентифицировать и предотвратить. Если латвийские законодатели считают, что ошибки подлежат уголовному преследованию, то ошибки не выявляются, документы оформляются правильно, и из ошибок не извлекаются уроки.

Американские медицинские журналы приводят еще одно наблюдение: «Чаще всего в суд подают на тех, кто извиняется за свои ошибки». Из этого доктор Марк Крейн сделал вывод: «Быть привлеченным к суду – это просто часть медицинской работы. Это не значит, что вы плохой врач. Просто настала ваша очередь».

Легче не лечить

Если каждый врач когда-нибудь ошибается и попадает в суд, то легче не лечить. Страх ошибок является причиной ошибок, особенно если ошибки могут стать причиной уголовного преследования. И во-вторых, страх создает стигму в обществе. Мы боимся лечить, пациенты боятся лечиться.

Ни один врач на земле не может знать всего и уметь выполнять все операции и манипуляции, даже если в диагностике и лечении ему помогают интернет и искусственный интеллект.

Ни один врач не может знать 10 000 описанных на данный момент заболеваний и даже 300 основных симптомов. Чтобы выучить все это, ему не хватит всей жизни. Поэтому врач в основном хорошо изучает симптомы и заболевания в своей специальности и чувствует себя комфортно, работая с 10–100 лекарствами.

Мне когда-то посчастливилось и выпала честь быть редактором уникальной книги профессора Илмарса Лазовского «Клинические симптомы и синдромы». Профессор хранил в своей уникальной памяти около 1500 синдромов и заболеваний, но даже с ними он не сталкивался в жизни и не лечил таких пациентов. Диагностика и лечение означают не только знания, но и опыт, и то, что профессор Паулс Страдиньш называл искусством. И еще – медицина часто означает также умение и опыт выполнять манипуляции, операции. Каждый из нас хочет, чтобы нас оперировал самый опытный хирург в этой области, который за год проводит несколько сотен конкретных операций. Например, онкологические пациенты хотят, чтобы их оперировал Армандс Сивиньш. Он оперирует с раннего утра до позднего вечера, и я не верю, что у него хватает времени читать что-то по неврологии или кардиологии, не говоря уже о контроле качества. У меня есть другой пример — Андрей Эрглис. У него тоже золотые руки, но он как-то умудряется читать невероятное количество литературы по всем областям медицины и слушать самые интересные новости на конгрессах.

Еще я хочу напомнить читателям, что для каждого хирурга какая-то операция является первой. Лучше, если пациент об этом не знает. И 50% хирургов оперируют хуже, чем средний хирург. Но лучшие навыки оперативного лечения приобретаются многократными операциями, то есть тренировками на человеке.

Есть пациенты, группы пациентов, которые в большей степени подвержены риску неудачной диагностики и лечения. Теоретически это пять групп: пациенты в состоянии алкогольного опьянения, постоянные пациенты, неприятные пациенты, пожилые пациенты и – врачи. Существует мнение, что если вы лечите коллегу, то обязательно возникнут проблемы.

Контроль качества

Контроль качества может значительно снизить количество медицинских ошибок, если только он не становится чрезмерно бюрократическим и утомительным.

Контроль качества — это систематический подход, который включает разработку процедур и стандартов для обеспечения безопасного и эффективного предоставления медицинских услуг. Контроль качества означает разработку достаточно четких клинических рекомендаций и протоколов, которые точно описывают, как должны выполняться различные процедуры и методы лечения. В большинстве случаев такие стандарты помогают обеспечить, чтобы медицинские специалисты действовали в соответствии с передовой практикой. В то же время, подпись медсестры о том, что она ознакомилась и прочитала 4-сантиметровую стопку бумаг, не всегда означает, что у нее было достаточно времени и сил, чтобы все это внимательно прочитать и понять. Кроме того, документы по контролю качества довольно неудачно переведены и написаны на довольно плохом языке.

Я бы сказал, что наиболее важной частью контроля качества является обучение. Обучение и образование медицинского персонала имеют важное значение для информирования его о новейших процедурах, лекарствах и технологиях. Обучение снижает количество ошибок, которые могут возникнуть из-за недостаточных знаний.

Я верю в контроль качества, но не верю в бюрократию. В Латвии контроль качества организуют бюрократы, которые являются одним из видов, присущих медицине. Среди руководителей и организаторов медицины всех уровней – от министерства до руководства больниц – работают люди, не имеющие представления о медицине, например, бывшие автомеханики, бывшие производители мороженого, бывшие организаторы RailBaltic. Они не понимают медицину, но верят в бумажную волокиту и отчеты. Уверенная бюрократия, завышенные стандарты и протоколы создают ситуации, в которых снижается внимание и увеличивается количество ошибок. Если медицинский персонал подвергается чрезмерной документации и стандартам, это может привести к перегрузке информацией. Чрезмерная бюрократия ограничивает способность сотрудников адаптироваться к непредвиденным ситуациям. Кроме того, сотрудники не могут полностью сосредоточиться на уходе за пациентами, поскольку им приходится выполнять множество различных требований по ведению документации.

Бюрократия опять победит?

Чрезмерное соблюдение стандартов и протоколов приводит к автоматизации, когда сотрудники выполняют задачи механически, не учитывая уникальность конкретной ситуации. Такой подход увеличивает вероятность ошибок. Мне кажется, что постоянное подчинение высоким стандартам и неизменным процедурам приводит к истощению и апатии сотрудников.

Если медики чувствуют себя перегруженными и не получают достаточной поддержки, они становятся менее внимательными и мотивированными, что увеличивает риск ошибок.

Сильная бюрократия затрудняет эффективную коммуникацию между командами и специалистами, внимание переключается с потребностей пациента на заполнение документации.

Если персонал больше сосредоточен на выполнении стандартов, а не на том, как предоставить лучший уход, это снижает качество лечения. Я опасаюсь, что конкретный случай в Детской клинической университетской больнице вызовет новую волну бюрократии, которая больше не будет сбалансированной и гибкой, а превратится в бумажный поток. Чрезмерная бюрократия уже сейчас приводит к неэффективному уходу и риску ошибок. Но интеллектуальный потенциал Министерства здравоохранения без медицинских знаний и клинического понимания обычно приводит только к появлению новых документов, на которые медицинский персонал тратит время и интеллектуальные ресурсы, но не получает новых медицинских знаний.

Просто – у медицинского специалиста есть ресурсы – время и мозговые способности. Если мы хотим тратить время и место в мозговых файлах на бюрократические задачи, то не остается времени и места для медицинских знаний.

Меня беспокоит огромный объем информации, который обрушивается на медицинский персонал. Каждый день индустрия предлагает нам новые технологии, новые анализы, новые лекарства, которые, согласно описаниям и различным «передовым производственным практикам», являются лучшими для лечения людей. К сожалению, по крайней мере половина из этих предложений через десять лет окажется на свалке истории, и, возможно, это произойдет потому, что никто не знает о долгосрочном воздействии этого оборудования, инструментов, технологий, лекарств

14 марта в зале Palladium выступит Иван Дорн