Догмы под сомнением

На 10-м Конгрессе латвийских врачей впервые в латышском языке несколько раз упоминалась «кватернарная (более правильное название – четвертичная) профилактика» (Quaternary Prevention). Четвертичная профилактика – это меры, принимаемые для защиты индивидуумов (лиц/пациентов) от медицинских вмешательств, которые могут причинить больше вреда, чем пользы. Поэтому врачи обсуждают этот вопрос в закрытом кругу за чашкой кофе, но избегают говорить об этом на телевидении или даже на врачебных конгрессах.

В значительной степени говорить о четвертичной профилактике — это грех, поскольку это часто ставит под сомнение общепринятые представления или догмы в области общественного здравоохранения и медицины. Автор любит и уважает медицинскую науку, новые методы диагностики и лечения, но чувствует необходимость встать на защиту тех, кто задается вопросом: не является ли конкретное обследование и метод лечения чрезмерными? Глобальные примеры можно найти в пандемии Covid-19, когда многократное использование одноразовых масок, запрет на продажу отдельных товаров, запрет на занятия спортом для детей, запрет на лечение других хронических заболеваний никоим образом не уменьшили распространение Covid-19, но создали другие проблемы со здоровьем. Помните, что Covid-19, в основном из-за политической позиции министра здравоохранения и его команды, также привел к разделению общества на сторонников вакцинации и «антивакцинаторов»? Автор этих строк является ярым сторонником вакцинации, но категорически против разделения нации на «хороших» и «плохих».

Здесь я сразу хочу привести несколько положительных примеров четвертичной профилактики:

• врач отказывается назначать ненужные антибиотики при вирусных инфекциях, тем самым снижая риск развития антибиотикорезистентности и не нанося вреда микробиому пациента;

• врач информирует пациента о преимуществах и рисках определенных скрининговых исследований, чтобы пациент мог принять осознанное решение;

• врач проводит тщательный обзор всех лекарств пациента (включая лекарства, назначенные другими специалистами, и добавки, выбранные самим пациентом), чтобы снизить полипрагмазию у пожилых людей;

• врач избегает ненужных операций, если консервативное лечение эффективно.

Пять уровней профилактики

Сразу следует отметить, что в мировой литературе профилактика определяется и описывается по-разному, поэтому просим читателей обратить внимание на классификацию уровней профилактики, которую считает правильной автор данной статьи:

• премордиальная профилактика, цель которой — в первую очередь предотвратить развитие факторов риска, тем самым снижая вероятность возникновения заболевания. Проще говоря, это забота о чистоте воды и воздуха, борьба с глобальным климатическим кризисом, загрязнением среды пластиком и пестицидами и т. д.;

• первичная профилактика, направленная на предотвращение развития заболевания на начальной стадии, часто с помощью изменения образа жизни, например, питания, физической активности и отказа от курения. Термин «первичная профилактика» был введен в конце 1940-х годов и использовался для описания «мер, применимых к конкретному заболеванию или группе заболеваний с целью устранения причин заболевания до того, как оно затронет человека»;

• вторичная профилактика включает раннее выявление и лечение заболеваний, часто с использованием скрининговых программ, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания;

• третичная профилактика, цель которой — уменьшить последствия длительных заболеваний или травм, часто с помощью реабилитации и лечения осложнений;

• четвертичная профилактика, цель которой — предотвратить или уменьшить ненужное или чрезмерное лечение в системе здравоохранения, часто путем тщательной оценки возможностей лечения и отказа от чрезмерного использования лекарственных средств.

Идея профилактики заболеваний и заболеваемости привлекательна как для политиков, так и для пациентов, врачей и журналистов. Вера в раннюю диагностику, некоторые направления политики в области здравоохранения и финансовые интересы способствовали популярности профилактических мер и внедрению медицины в повседневную жизнь.

Польза и вред

Акцент на профилактике способствовал популярности периодических медицинских осмотров – как политики, так и пациенты, и врачи склонны переоценивать их пользу и недооценивать вред.

Медицинские осмотры водителей, различные медицинские книжки и справки от врача перед соревнованиями по бегу на длинные дистанции в большинстве случаев являются иллюзией, не имеющей никакого отношения к контролю здоровья человека. Однако ни один министр здравоохранения не осмелился публично заявить, что гораздо целесообразнее было бы вложить деньги в реальную профилактику.

Медицинские консультации со здоровыми людьми – это встреча между врачом и пациентом, у которого нет заболеваний или нарушений здоровья, который здоров и чувствует себя хорошо (в случае с водительскими правами часто притворяются, что чувствуют себя хорошо). В случае болезни пациент, скорее всего, получит пользу от медицинской консультации, но если пациент чувствует себя хорошо, вероятность получить дополнительную пользу от медицинской консультации невелика.

Однако существует также вероятность, что чрезмерное медицинское вмешательство и даже чрезмерное лечение могут нанести вред. Кроме того, есть пациенты, которые могут чувствовать себя слабыми и утомленными, несмотря на отсутствие заболевания; эти пациенты также подвержены повышенному риску чрезмерной диагностики и чрезмерного медицинского лечения. Необходимость снижения рисков, когда пациент не чувствует себя здоровым, но не имеет заболеваний, была выдвинута в 1986 году Марком Жамулем (Marc Jamoulle), который ввел новую категорию медицинской профилактики: четвертичная профилактика. Профессор Льежского университета, семейный врач и член правления Всемирной ассоциации семейных врачей (WONCA) Марк Жамуль является одним из самых интересных мыслителей в области мировой медицины и общественного здравоохранения, терминологом, а также автором уникальной книги «На пути к концептуальной системе семейной медицины. Многоязычная индексация в общей медицине/семейной медицине в эпоху семантической паутины» (Towards a system of concepts for Family Medicine. Multilingual indexing in General Practice/ Family Medicine in the era of Semantic Web).

Выводы и размышления Марка Жамуля о различных уровнях профилактики в работе семейного врача произвели на меня большое впечатление и пронизывают всю эту статью. Если бы мне пришлось участвовать в выпускном экзамене резидентов семейных врачей, я бы обязательно спросил у молодых коллег что-нибудь из созданной Жамулем теории четвертичной профилактики. Важно, что свой уникальный вклад в мировую семейную медицину он внес еще в прошлом веке, будучи совсем молодым семейным врачом в восточной части Бельгии.

Критический взгляд на медицину

В Международном словаре общей/семейной медицины WONCA четвертичная профилактика определена как «меры, принимаемые для выявления пациентов, которые подвержены риску получения чрезмерной медицинской помощи, защитить их от новых медицинских вмешательств и рекомендовать им этически приемлемые меры лечения».

В середине 20 века в медицину вошла профилактика заболеваний, которая была разделена в соответствии с процессом развития заболевания на три этапа: 1. Возникновение заболевания; 2. Ранняя диагностика до появления симптомов; 3. Предотвращение осложнений и последствий во время лечения и реабилитации. Это можно назвать временной последовательностью или хронологическим подходом к профилактике. Смена парадигмы с хронологической на основанную на взаимосвязях модель профилактической помощи произошла во второй половине прошлого века, когда в практике врачей появилось новое понятие четвертичной ступени профилактики, которое на самом деле является критическим взглядом на медицинскую деятельность, подчеркивающим необходимость безвредности.

Четвертичная степень профилактики решает фундаментальный вопрос о том, что значит «слишком много» или «слишком мало» медицины. Таким образом, четвертичная степень профилактики заболеваний — это предотвращение того, чтобы отношение врача, процесс лечения или передача информации не вызывали или не усиливали беспокойство и страх пациента перед заболеванием. Врач должен соблюдать принцип не навредить пациенту, а также объективно и критически оценивать все процессы лечения и потребности пациента. Это относится как к чрезмерному, так и к недостаточному лечению.

Мы все больны?

С 1950 года количество медицинских специальностей, патологий и технологий неуклонно растет. Например, в пятом издании «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» количество заболеваний увеличилось в несколько раз и в настоящее время насчитывает более 350 заболеваний. Известно, что некоторые новые состояния и заболевания были добавлены в это издание под сильным давлением фармацевтического лобби.

В глобальном публичном пространстве, а именно в журналах, на порталах, в социальных сетях, часто преобладает идея, что все мы больны и у всех нас есть какие-то нарушения. Обеспокоенность возможными заболеваниями преобладает в интервью с врачами, акцент делается на переходе от бессимптомных состояний и рисков к заболеваниям, а также на создании непрямого давления на врачей, которые, возможно, не заметили вовремя угрожающую патологию. Наиболее дискуссионная ситуация сложилась с большим количеством пациентов, у которых наблюдается начальная гипертония, гипергликемия, гиперхолестеринемия и избыточный вес, и все эти страшные «бяки» пока еще находятся в бессимптомном состоянии. Пациенты не считают себя больными, пока какой-нибудь добрый человек в духе самаритянина не скажет им об этом. С этого момента пациент болен и должен принимать много разных лекарств. С этого момента этот пациент чаще ненадлежащим образом использует что-то (в неправильных дозах, в неправильное время) из выписанных ему лекарств.

Здесь я пришел к еще более дискуссионному тезису, что распространение болезней (создание новых болезней) включает в себя психологическую манипуляцию с использованием тех же методов, которые используются в маркетинге брендов. Эмоциональный дискомфорт и психосоциальный стресс можно быстро «вылечить» с помощью неясных диагнозов, которые являются ничем иным, как недостаточно обоснованными доказательствами.

Кто виноват?

То, что я здесь пишу, не является абсолютной величиной, а лишь частью медицины. Нормы и правила устанавливаются экспертными комитетами, которые тесно связаны с фармацевтическими и технологическими компаниями, и эти комитеты и рабочие группы фактически работают за закрытыми дверями. В таких условиях некоторые заболевания и физиологические тенденции, такие как остеопороз, менопауза, эректильная дисфункция или социальная фобия, становятся рынками сбыта.

Крупные фармацевтические компании не единственные, кто виноват в этой эпохе болезней. Программы скрининга значительно расширились, несмотря на благие намерения и стремление следовать принципу «профилактика лучше лечения». Систематическое применение доказательной медицины теперь ставит под угрозу эту парадигму.

В глобальной медицинской публицистике в настоящее время идет невидимая борьба между серьезными редакциями и авторами, которые выделяются бессмысленными ключевыми словами, бесчисленными статистическими порогами и произвольно установленными показателями, которые становятся нормой чтобы создать рынок.

Чрезмерный акцент на клинической профилактике — явление относительно новое. До начала XX века профилактика была временной практикой, связанной исключительно с общественным здоровьем и занимавшейся пониманием и контролем инфекционных заболеваний.

Что такое болезнь?

Но вернемся к выводам и размышлениям Марка Жамуля в 1986 году, когда он предложил объединить науку и сознание, чтобы выделить четыре различных вида профилактики. Он указал, что границы между здоровьем и болезнью, а также между здоровьем и заболеванием четко не определены. Опыт врача, его знания, искусство диагностики определяют, есть ли болезнь или нет, чаще всего указывая на четкое различие; пациенты ощущают это различие между плохим и хорошим самочувствием, основываясь на весьма неопределенных ощущениях.

Шкала времени развития болезни ориентирована от рождения до смерти. Каждый заболевает и умирает – и врачи, и пациенты. Если пациент здоров или чувствует себя здоровым, если врач не обнаруживает у него никаких проблем, это идеальный момент для проведения первичных профилактических мероприятий, таких как иммунизация или санитарное просвещение.

Цель скрининга и вторичной профилактики – выявить заболевания у людей, которые чувствуют себя здоровыми, например, скрининг рака или обследование на заболевания, передающиеся половым путем. Когда пациенты и врачи осознают проблему со здоровьем, они переходят к лечению. Затем критически оценивается само лечение, и необходимо избегать осложнений. Кроме того, хронические или длительные заболевания в конечном итоге приводят к новой стадии, на которой врач рекомендует реабилитацию. Снижение осложнений в дополнение к реабилитации является основой третичной профилактики.

Четвертый вид профилактики (четвертичная профилактика) является наименее интуитивным. Пациент чувствует себя больным, обращается к врачу с просьбой найти проблему. Врачи должны выявлять ложноположительные случаи. Однако они также могут создавать ложноположительные случаи по неосторожности, недопониманию, недостатку знаний и опыта, невнимательности, беспокойству, защитному поведению или из-за интереса. Любое неконтролируемое или неосознанное медицинское действие может поместить пациента в четвертую группу.

Для пожилых людей обычные консультации чаще всего включают действия в нескольких областях одновременно, назовем это коморбидностью — у одного пациента много разных заболеваний, каждому из которых назначается лечение. Пациент напуган и страдает, но наука не может помочь. Это область неверия. Часто это страхи, выраженные в медицинских терминах.

По понедельникам кабинеты семейных врачей переполнены людьми, которые жалуются на боли в сердце, потому что накануне вечером зашли на какой-то сайт или посмотрели телепередачу о сердечных заболеваниях; приходят женщины, страдающие фобией рака, потому что они слышали все сообщения о раке груди, и «нормальные» пациенты, которые патологизируют все, что отклоняется от «нормы».

Иногда лучше ничего не делать

Четвертичный уровень профилактики, основанный на взаимоотношениях, включает в себя постоянную оценку вмешательств всех врачей с целью диагностики и лечения пациентов, а также их страхов и недостатка знаний. В этом смысле четвертичный уровень включает применение доказательных медицинских рекомендаций. На четвертичном уровне профилактики пациенты и врачи находятся в замешательстве. Чтобы избежать попадания в эту зону, студентам-медикам необходимо научить, как обращаться с опасениями пациентов и как контролировать свои сомнения. Врачи должны внедрить меры по обеспечению качества, научиться применять руководства и уметь распознавать распространение заболеваний. Они также должны научиться тому, что иногда, хотя это может быть трудно, лучше ничего не делать, чем проводить бессмысленные исследования в попытке обнаружить редкое заболевание.

Неполная и ложная информация в интернете является источником беспокойства, который вызывает необоснованный спрос на медицинскую помощь. Непонятные записи в протоколе лечения также могут вызвать беспокойство пациента. Поэтому, чтобы избежать ненужной тревоги, необходимо соответствующее обучение врачей по вопросам поведения, коммуникации и практики.

Переход от временной профилактики к профилактике отношений открывает новые перспективы в работе врача. В этом смысле четвертичный уровень профилактики больше ориентирован на врача, а не на пациента.

В глобальном масштабе — в странах с французским и испанским языками, а также в Азии — концепция четвертичного уровня профилактики используется в качестве основы для многосторонней дискуссии по актуальным вопросам и ограничениям в медицинской практике: изобретение болезней, расширение рынка синдрома дефицита внимания и гиперактивности, превращение симптомов в болезни, маркетинг остеопороза, маркетинг лекарственных средств, а также эмпатия и коммуникация, значение симптомов, рациональное использование лекарств (в том числе антибиотиков); несоответствующее назначение и использование лекарств при психических заболеваниях, гипертонии или дислипидемии.

Четвертичный уровень профилактики включает необходимость тщательного наблюдения со стороны самого врача, своего рода постоянного контроля качества с учетом осознания вреда, который врач может нанести своим пациентам, даже неосознанно. Четвертичная профилактика связана с пониманием того, что медицина основана на отношениях и что эти отношения должны оставаться подлинно терапевтическими, уважая автономию пациента и врача.

Четвертичная профилактика действует как сопротивление, призыв бороться с недостатком человечности во всех областях медицины, а также с институциональной коррупцией.

Конечно, у меня есть желание расширить эту тезу, указать на неясную ответственность политиков, на манипуляции министерства с закупками технологий, тарифами и ценами на лекарства, непрозрачные расходы бюджета в сфере здравоохранения, но это было бы чрезмерным расширением темы.

Primum non nocere

Четвертичная профилактика в значительной степени основана на краеугольном камне медицинской философии Primum non nocere (латинская фраза, означающая «Прежде всего не навреди»). Этот принцип является одним из основных принципов биоэтики, который преподается студентам-медикам в университетах, и является фундаментальным принципом во всем мире. Проще говоря, это означает: «Если есть проблема, возможно, лучше ничего не делать, чем рисковать причинить больше вреда, чем пользы». Это напоминает медицинскому персоналу о необходимости учитывать возможный вред, который может быть причинен любым вмешательством. Это используется на консилиумах врачей и при обсуждении вмешательства, которое создает очевидный риск вреда, но менее определенные возможности пользы. Это понимание происходит от обещания «воздерживаться от зла», содержащегося в оригинальной клятве Гиппократа. По-видимому, конкретное выражение Primum non nocere было введено в современную медицинскую культуру Уортингтоном Хукером (Worthington Hooker) в 1847 году в книге «Врач и пациент» (Physician and Patient).

Может ли врач ошибаться и имеет ли право врач ошибиться? Да. Медицина слишком многогранна, а пациенты разные. Изучить всю медицину невозможно даже искусственному интеллекту. Однако целенаправленно стремиться к минимизации возможного вреда – это просто необходимо, и каждый из нас должен об этом думать. Дебаты о профилактике четвертичного уровня являются очень важной частью современной медицинской парадигмы.

В области первичной профилактики некоторые профилактические меры оказывают значительное благотворное влияние на здоровье (например, вакцинация от полиомиелита). Однако могут быть и такие меры первичной профилактики, которые наносят значительный вред. Например, нам известно о некоторых неблагоприятных последствиях вакцинации против гриппа (как я уже сказал, моя цель здесь не в том, чтобы изложить все свои знания).

В качестве примера вторичной профилактики можно привести общие медицинские осмотры. Они не снижают заболеваемость или смертность, не снижают общий риск сердечно-сосудистых заболеваний или рака и увеличивают количество новых диагнозов. В западном обществе эти регулярные медицинские обследования приводят к тенденции чрезмерного использования различных тестов.

Ложноположительные диагнозы, случайно обнаруженные патологии, чрезмерная диагностика и ряд последующих процедур — вот некоторые из вредных последствий, которые могут существенно ухудшить качество жизни здоровых людей.

Есть много примеров вреда, связанного с третичной профилактикой. Классическим примером является использование некоторых (подчеркиваем, некоторых) антиаритмических препаратов после инфаркта миокарда, которые снижали аритмию, но увеличивали смертность. Спорным примером является применение заместительной гормональной терапии, которая не снизила смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, но увеличила количество случаев рака молочной железы, инсульта и тромбоэмболических событий. Четвертичная профилактика включает отказ от терапии, которая не была должным образом оценена в рандомизированном контролируемом исследовании с низким риском систематической ошибки.

Многие факторы способствуют более интенсивному использованию лекарств. Часто это имеет положительные аспекты, но есть и отрицательные. Кампании по распространению информации о заболеваниях, расширение определений заболеваний и снижение пороговых значений для некоторых хронических заболеваний — вот некоторые из механизмов, которые превращают здоровых людей в пациентов.

Кампании по распространению информации о заболеваниях часто возникают из экономических побуждений и руководствуются ими. Они могут вызвать неуверенность у здоровых людей и заставить их обращаться за ненужной медицинской помощью. В конечном итоге это может привести к чрезмерной диагностике, чрезмерному использованию лекарств и чрезмерному лечению.

Снижение нормальных пороговых значений для некоторых очень распространенных патологий, таких как диабет и гипертония, также внезапно превращает тысячи здоровых людей в пациентов с «диагнозом патологии». Это очень спорное утверждение, поскольку сам автор рекомендует пациентам более низкие (современные) показатели гипертонии и холестерина, но нельзя отрицать, что такой подход также способствует мультиморбидности, полифармакотерапии, чрезмерному лечению, большей подверженности побочным эффектам и вредному воздействию лекарств.

Многие факторы в настоящее время способствуют развитию медицины, которая является более интервенционной и инвазивной, чем когда-либо ранее, но, к сожалению, также с большей вероятностью вредного воздействия. Поэтому профилактика четвертичного уровня необходима больше, чем когда-либо ранее.

Почему четвертичная профилактика важна именно сейчас

Четвертичная профилактика предотвращает или уменьшает чрезмерное медицинское вмешательство, что означает избегание ненужных диагностических процедур, лечения, лекарств или даже слишком частых визитов к врачу, которые могут вызвать у пациента ненужный стресс, побочные эффекты, финансовое бремя и даже вред.

Четвертичная профилактика защищает пациентов от вреда, причиненного медицинским вмешательством. Это осознание того, что медицинское вмешательство, даже с благими намерениями, может быть потенциально опасным. Это включает в себя заболевания или осложнения, возникающие в результате медицинской помощи, предотвращает гипердиагностику – выявление или лечение состояний, которые никогда не вызвали бы проблем в течение жизни пациента, предотвращает гиперлечение, то есть агрессивное лечение, которое превышает необходимое или является неэффективным, нанося больше вреда, чем пользы. Однако в 20-х годах XXI века большое значение имеют усилия по предотвращению полифармации, то есть чрезмерного использования лекарств (особенно у пожилых людей), которое может вызвать нежелательные лекарственные взаимодействия и побочные эффекты.

Четвертичная профилактика поддерживает пациентов, страдающих от последствий медицинского вмешательства, помогая им справиться с побочными эффектами, осложнениями или эмоциональным стрессом, вызванным медицинской помощью. Она способствует более целенаправленному и устойчивому здравоохранению, ограничивая ненужные расходы ресурсов и сосредоточиваясь на действительно необходимой и эффективной помощи.

Таким образом, современная медицина определяется все более новыми технологиями и диагностическими возможностями, что может привести к тенденции к чрезмерному использованию тестов и процедур. Пациенты часто требуют тестов и лечения на основании информации в интернете или из-за страхов, даже если причины не имеют медицинского обоснования.

К сожалению, особенно в социальных сетях, царит коммерциализация медицинских услуг: существует давление на медицинскую отрасль проводить больше процедур из финансовых соображений.

Четвертичная профилактика имеет важное значение для обеспечения пациент-ориентированного, эффективного и безопасного здравоохранения, защищая пациентов от потенциально вредных последствий медицинского вмешательства.

В Twitter недоумевают, почему в латвийских кинотеатрах все еще предлагаются фильмы с субтитрами на русском языке