Два младенца умерли без вакцин: завершилось расследование потрясших Латвию трагедий
Смерть двух младенцев в Детской клинической университетской больнице в течение одного месяца из-за того, что оба не получили необходимые вакцины – эти случаи шокировали латвийское общество, вызвав дискуссии о значении вакцин, медики стали распространять информативные видео и открыто осуждать родителей, которые решили не прививать своих детей. Однако, эти два конкретных случая произошли не из-за такого решения, а, наоборот, из-за небрежности медиков.
Напомним, в ноябре прошлого года в Детской клинической университетской больнице умерли двое детей, которые не получили необходимые вакцины - один ребенок заболел коклюшем и умер из-за тяжелых осложнений, поскольку не был привит. Второй ребенок после родов не получил обязательную дозу витамина К, в результате чего возникли нарушения кровеносной системы и кровоизлияние в мозг, из-за которого младенец умер.
В обоих случаях Инспекция здравоохранения в результате анализа ситуаций идентифицировала ряд причин и способствующих факторов, для устранения которых инициируется совместная дискуссия с профессиональными ассоциациями, чтобы принять решение о наиболее эффективных улучшениях в системе здравоохранения.
Первый случай: ребенок возрастом 3 месяца и 23 дня в ноябре 2018 года умер от коклюша.
Младенец инфицируется и в результате заболевает коклюшем в двухмесячном возрасте, не успев получить прививку (вакцинация начинается в возрасте 2 месяцев, так что от 2 до полных 3 месяцев - это допустимый законом период). Семейный врач и родители договариваются об отсрочке вакцинации до 3-месячного возраста, который оказывается роковым, так как в этот период времени ребенок успевает заразиться коклюшем (симптомы появляются в среднем через 10 дней).
Вывод: ни в одном нормативном акте не сформулированы противопоказания к вакцинации, что также допускает интерпретации среди семейных врачей и назначение на прививку зависит от знаний и соображений семейного врача.
Практика отсрочки вакцинации и установленные семейными врачами причины для этого дополнительно исследуется для идентификации возможных слабых мест в компетенции семейных врачей, чтобы учесть это в программах дальнейшего образования в рамках ресертификации специальности.
К сожалению, младенец попадает в стационар только на 12-ый день с начала заболевания и уже с тяжелыми осложнениями, лечение которых больше не дает результата.
Проанализирована также ситуация, когда в практике семейного врача нет вакцины HEXACIMA, в день прибытия пациента в 3-месячном возрасте на вакцинацию. Это решаемая проблема, и уже изменен доступный семейным врачам объем заказов прививок, однако это обстоятельство не является прямой причинно-следственной связью, вызвавшей смерть: младенец уже был инфицирован коклюшем (инкубационный период 7 -10 дней, иногда до 21 дней), поэтому отсутствие вакцины не изменило бы результат.
Второй случай: 3-месячный младенец в сентябре 2018 года умирает от тяжелых осложнений, вызванных дефицитом витамина К.
Получение витамина К, скорее всего, отменило бы такой трагический результат, однако младенец не получил прививку.
Одним из наиболее важных факторов являются знания роддома и акушерки о значении витамина К, которые акушерка уже ранее выразила в средствах массовой информации (ее представления и отношение звучат в передаче от 28.11.2018 в передач Panorāma, на которой акушерка объясняет, что эта прививка ставится тем, кто родился преждевременно или с особыми осложнениями, а в остальных случаях необходимость витамина К обсуждается при встрече с родителями, но если родители отказываются, силой ничего не делается).
По мнению инспекции, акушерка повлияла на то, что пациент дозу витамина К не получил - фрагментарные знания и личные взгляды способствуют неполной информации для родителей в процессе принятия решения, когда информация и возможные риски передаются в искаженном виде, что является противоположностью основанной на доказательствах практике, а также не соответствует требованиям нормативных актов. В конкретном случае инспекция усматривает сознательное несоблюдение требований как этической природы, так и нормативных актов со стороны акушерки.
Как и в случае с коклюшем, анализируя роль родителей пациента и доступную информацию для родителей о профилактике витамина К, инспекция сделала вывод, что в Латвии, очевидно, не хватает информации о значении витамина K.
Процесс диагностики при поступлении пациента в Детскую больницу был сложным и трудным. Правда, более быстрая диагностика не изменила бы трагический результат, признают в инспекции.
Для устранения системных причин и способствующих факторов инспекция организует совместную дискуссию с профессиональными ассоциациями и главными специалистами, чтобы принять решение о наиболее эффективных улучшениях в системе здравоохранения, чтобы сократить и предотвратить младенческие смерти.
